Тіки у дітей Класифікація, лікування, Контент-платформа
ТІКИ У ДІТЕЙ: КЛАСИФІКАЦІЯ, ЛІКУВАННЯ
Білаукраїнська медична академія післядипломної освіти, м.Мінськ
Республіканський науково-практичний центр дитячої онкогематології, Боровляни
Резюме. У роботі наводиться класифікація тиків за їх характером та виразністю, а також різні, у тому числі і наша класифікація через виникнення. Обговорюються методи лікування тиків та наші рекомендації.
Ключові слова: тики, класифікація, лікування.
Серед пацієнтів амбулаторного прийому у дитячих неврологів часто зустрічаються тики. Вони являють собою несподівані неритмічні стереотипні рухи, що виникають у різних частинах тіла або звукові феномени у вигляді викрикування звуків, складів або слів.
У цій, здавалося б простій проблемі, є багато невирішених та дискутабельних питань, починаючи з визначення та закінчуючи лікуванням. Ще 1989г. А. Дж. Ліс [3] писав про те, що «тики продовжують залишатися t erra incognita, незатишно розташовується між недослідженими областями неврології та психіатрії, а сам термін часто служить позначенням усіх дискінезій різної етіології». Мало що змінилося і зараз. На сучасні погляди до тиків не слід відносити різні варіанти манерності, жестів, звичних маніпуляцій, рухові стереотипії, які є своєрідними звичками для людей, особливо при емоційних станах, і виникають мимоволі. На відміну з інших гіперкінезів тики є мимовільними, т. е. цілком неусвідомленими. Майже завжди настає насильницьке непереборне бажання здійснити той чи інший рух. Це почуття може бути переборне(загальмовано) зусиллям волі, що у ряді випадків викликає дискомфорт та внутрішню напругу.
Немає єдиної класифікації тиків, що відбиває всі особливості даного синдрому. Розрізняють класифікації за характером (вираженості) цих гіперкінезів, за поширеністю та за передбачуваною у широкому плані причини їх виникнення, що докладно викладається у роботі [2].
Класифікація за характером і виразністю тиків[2]
1. Прості моторні тики - прості рухи в одній групі м'язів.
2. Складні моторні тики – більш тривалі у кількох групах м'язів.
3. Прості вокальні – вигукування різних звуків.
4. Складні вокальні – вигукування слів, частин слів, ехолалія, полілалія, копролалія.
5. Сенсорні тики – внутрішнє спонукання до руху набуває характеру сенсорного феномена.
Класифікація за поширеністю тиків[2].
1. Локальні (локалізовані) – у однієї м'язової групі, переважно у сфері обличчя, шиї, плечового пояса.
2. Множинні (мультифокальні) – у кількох м'язових групах.
3. Генералізовані - поєднання моторних та вокальних тиків, що розглядається в основному як синдром Туретта.
Зазначені класифікації практично загальноприйняті та не викликають сумнівів, крім наявності сенсорних тиків.
На жаль, немає єдиного уявлення щодо етіологічної структури тиків – обґрунтованої чи передбачуваної причини їх виникнення. Наводимо деякі з них.
Класифікація тиків за етіологічною ознакою(, 2002)
1. Первинні тики (ідіопатичні).
2. Вторинні тики – що виникають при різних запальних, травматичних, судинних, токсичних ураженнях нервової системи, хромосомних аномаліях, порушенняхобмін речовин.
3. Тіки при нейродегенеративних захворюваннях.
4. Тіки при психічних хворобах.
Систематизація тиків з етіології( , 2002)
1. Первинні (спадкові) – аутосомно-домінантний тип успадкування, проміжний із феноменами адитивності.
2. Побічні – симптоматичні, лікарські (амфетамін, ламіктал, вальпроати).
3. Криптогенні – без встановленої етіології чи спорадичні.
Етіологічна класифікація тиків (, 1989р. з доповненнями)
1.Ідіопатичні– немає конкретної чи передбачуваної причини виникнення, за винятком можливості спадкового припущення.
2.Органічні- виникають внаслідок поточних чи перенесених органічних захворювань головного мозку.
3.Психогенні(нав'язливі та невротичні) – наступають на тлі вираженої гострої або хронічної психотравмуючої ситуації, що глибоко переживається індивідуумом.
4.Криптогенні(у минулому позначалися як неврозоподібні) – можливо, мав місце невстановлений мозковий розлад. Вони займають проміжне положення між ідіопатичними та органічними тиками; у плані термінології вони є «можливо органічними».
5.Рефлекторні– виникають за принципом біологічно недоцільних умовних рефлексів у зв'язку з локальним подразненням тканин, що мало місце в минулому; наприклад, часті моргання після кон'юнктивітів або попадання в очі сторонніх предметів.
6.Тіки при інших захворюваннях і патологічних станах.Розрізняють два їх варіанти.
Перший варіант– тики є мимовільним проявом конкретної хвороби чи патологічного стану, наприклад, насильницькірухи обличчя та рук при вираженому заїкуватості; больовий тик.
Другий варіант- тики при інших захворюваннях, коли вони не розглядаються як одна з ознак даної хвороби і зустрічаються дуже рідко; вони розглядаються за принципом "не внаслідок, а при даній хворобі", як образно сформульовано в класифікації
Таким дітям протипоказані комп'ютерні ігри, яких дитина, підліток і навіть дорослий звикає, як алкоголік до горілки.
Комп'ютерні ігри, особливо при заняттях ними 2-3 і більше годин на добу, виражено порушують мнестичні функції: знижується увага і пам'ять, погіршується навчання, діти стають підвищено збудливими, непосидючими, емоційно лабільними; їхні думки в школі спрямовані на бажання скоріше дістатися «скриньки» з улюбленими іграми. Вони, подібно до наркоманів, стають рабами свого бажання.
При лікуванні тиків, особливо психогенних, рефлекторних та ідіопатичних істотну роль відіграє психотерапія. Серед великої різноманітності методів психотерапії, найчастіше використовується індивідуальне та колективне навіювання, у тому числі під час сну, аутогенне тренування. Широке поширення набув метод самоконтролю, спрямований на вироблення загальних гальмівних навичок. Дитина свідомо затримує тики певний проміжок часу, який поступово подовжується. Однак такий психотерапевтичний метод боротьби з тиками шляхом свідомих вольових зусиль (напруження волі) не завжди призводить до бажаних результатів. Підвищена акцентуація уваги на тиках іноді призводить до їхнього посилення.
Більш ефективними, за нашими даними, є різні види поведінкової психотерапії шляхом використання заохочення або покарання. У зарубіжній літературі вони позначаються як оперантне кондиціювання. При використанні цихметодів ми керувалися насамперед даними одного із попередників створення поведінкової психотерапії відомого французького психотерапевта Е. Куе. Працюючи аптекарем, він звернув увагу, що ефект від прийому ліків насамперед залежить від віри хворого на одужання під впливом зазначеного медикаменту. Звідси з'явився основний постулат його теоретичних поглядів, що " успіх приносить й не так сила волі, скільки сила своєї уяви " , а рекомендації " взяти себе до рук " часом незрозумілі пацієнту і приносять бажаного результату .
У плані зазначених рекомендацій ми використали наступний психотерапевтичний підхід до лікування, який назвали психотерапією взаємопов'язаних асоціацій [5].
Проведення цього методу здійснюється наступним чином. За наявності у дитини тиків, необхідно перш за все домогтися переживання свого дефекту і бажання його позбутися. Другий етап - у розмові з дитиною з'ясовується, що б вона хотіла мати від батьків, якщо позбудеться своєї хвороби. Це може бути, наприклад, подорож відпочити в цікаве місце, відвідування якогось атракціону, іграшка, одяг і т. д., доступні для придбання батьками. Головне, щоб дитина дуже хотіла виконання обіцянки, яка у звичайних умовах є майже недоступною. Вдома батьки повинні домогтися, щоб дитина постійно думала про це, як найбажаніше, важливіше і цінніше за яке немає нічого іншого. Він повинен лягати спати і вставати вранці з мрією про виконання обіцянки, що залежить від зникнення конкретного розладу. Іншими словами, уява має бути доведена до досконалості, а виконання обіцянки можливе лише після зникнення хвороби, і не одразу, а приблизно через 15-20 днів.
Даний метод психотерапії є недирективним, легко здійсненним, певною мірою ігровим. Його гідність полягає в тому, що виконується за участю хворого та батьків під загальним керівництвом лікаря та може дати добрий результат.
Ефективність методу взаємозалежних асоціацій можна пояснити з позиції домінантного вогнища порушення центральної нервової системи. Домінантне вогнище, зумовлене провідною мотивацією, підпорядковує собі інші реакції у відповідь, в даному випадку ті, які викликають насильницькі рухи.
Однак одних психотерапевтичних заходів буває недостатньо для успішної боротьби з тиками, тому використовуються медикаментозні препарати. У минулому використовувалися різні психотропні лікарські засоби, зокрема транквілізатори – похідні бензодіазепіну: альпразолам (кассадан), сибазон (діазепам, седуксен, реланіум); антидепресанти: кломіпрамін (анафраніл), амітриптилін, сентралін (золофт), а у важких випадках – нейролептики. Природно, що лікування цими засобами викликало низку побічних дій та ускладнень. В даний час спостерігається тенденція переходу до більш ефективних та безпечних засобів.
За даними [2] при помірно виражених і середньотяжких тиках досить ефективними є клоназепам, фенібут або баклофен, а в ряді випадків можна використовувати антагоністи кальцію (ніфедипін, флунаризин, верапаміл), іноді помірне поліпшення може карбамазепін.
У пошуку нових засобів ми почали застосовувати рудотель (мезапам). Даний «денний» транквілізатор (похідне бензодіазепіну), надає заспокійливу, анксіолітичну, меншою мірою міорелаксуючу та протисудомну дію. Він широко використовувався при неврозах та інших невротичних станах, психічній лабільності та підвищеній збудливості у дітей,відновлював критичну оцінку до власного стану дитини, суттєво зменшував вираженість простих та складних тиків. Дозування препарату починалось з 2 мг на добу, повільно підвищуючи до 5 мг вранці та ввечері. Через кілька років замість рутоделя рожевого забарвлення тією ж фірмою почали випускати аналогічний за складом медазепам, позбавлений барвника. Його ефективність при тиках істотно знизилася.
В останні роки для лікування тиків ми почали застосовувати ноофен, який за хімічним складом аналогічний фенібуту, але виготовлений іншою формою. Тут за аналогією з нейролептиками і транквілізаторами проявляється вибіркова ефективність при тиках лише окремих дженериків.
Позитивні зрушення при лікуванні тиків ноофеном зазвичай починають виявлятися протягом перших двох тижнів. Вони були найбільш вираженими при нав'язливих тиках та нетривалим (до одного року) анамнезом захворювання. У разі більшої тривалості тикоїдних гіперкінезів (понад рік) поліпшення наступало в більш пізні терміни. Ефективність ноофену обумовлена багатогранністю дії даного препарату та можливістю його тривалого використання без побічних дій та ускладнень. Під впливом даного препарату зникали також емоційно-поведінкові порушення (дратівливість, плаксивість, зниження настрою), тривога та переживання свого стану, що часто супроводжує цей гіперкінез. Це сприяло активізації дитини та покращенню навчання. Передбачається, що спектр клінічної дії ноофену обумовлений насамперед активацією ГАМК-ергічної системи, транквілізуючою, антиастенічною та ноотропною дією.
Багато різних рекомендацій щодо фізіотерапії при тиках. Ми переважно використовуємо неапаратну фізіотерапію: парафінові (озокеритові) аплікації нашийно-комірцеву зону, загальні теплі, хвойні, сульфідні та вуглекислі (тонізуюча дія) ванни, загальний масаж або масаж шийно-комірної зони, підводний душ-масаж. З апаратної фізіотерапії ми застосовуємо іноді електрофорез лікарських речовин (переважно кальцію або вітаміну В1) на шийно-комірцеву зону. Що стосується інших методів апаратної фізіотерапії, то ми дотримуємося принципу «Жодних струмів на голову дитини!» Головний мозок має свій нормальний біоритм, який може різко змінюватись під впливом електричного струму навіть невисокої напруги та невеликої сили. У ряді випадків благотворно діє голкорефлексотерапія за гальмівною або збуджуючою методикою з урахуванням реакції дитини на введення голок.
Останнім часом для лікування тиків поряд з наведеними вище рекомендаціями ми використовуємо також комплексні гомеопатичні антигомотоксічні препарати фірми «Хеель»: валеріана-хель, нервохель, спаскупрель, галіум-хель, хепель, що володіють заспокійливою, спазмолітичною дією, активують не . Вони призначаються у амбулаторних умовах.
Під впливом комплексного медикаментозно-фізіотерапевтичного лікування на тлі відповідної психотерапії та режимних заходів у 75-80 % випадків відбувається зникнення (тимчасове чи стійке) або значне зменшення тиків. Лікування тиків, як правило, повинно проводитись в амбулаторних умовах. Усі препарати бажано приймати внутрішньо, оскільки ін'єкційна терапія несприятливо позначається на стані дитини.
Зиков. дитячого віку. - М.: АТЗТ «Антидор», 2002.-176с. Левін гіперкінези// У кн.: Екстрапірамідні розлади: За ред. , -Смоленський, .-М.: «МЕДпрес-інформ», 2002.-С.313-326. Ліс А. Дж. Тікі: пров. зангл.- М: Медицина, 1989.-336с. Шанько в дітей віком: Методичні рекомендації, затверджені МОЗ СРСР.- Мінськ, 1989.-14с. Шанько у дітей. - Мінськ: Харвест, 2007.-304с.