Токсоплазмозний енцефаліт симптоми, лікування, профілактика, причини захворювання
Зміст
Що таке Токсоплазмозний енцефаліт?
Що провокує / Причини токсоплазмозного енцефаліту
Збудник - Toxoplasma gondiiвідноситься до найпростіших. Тип Protozoa. Підтип Sporozoa (зазвичай утворюють суперечки; вії, джгутики чи псевдоподії відсутні). Клас Telosporea (є фаза статевого розмноження). Підклас Coccidea (трофозоїти розташовуються внутрішньоклітинно, мають "верхівковий комплекс"). Загін Eucoccideia (життєвий цикл включає чергування безстатевого - шизогонія та статевого розмноження - спорогонія). Підзагін Eimeriina (статева стадія в епітелії кишки у хребетних тварин; один господар або чергування двох господарів; спорозоїти перебувають у "спорі"). Перегляд Toxoplasma gondii. Існує у трьох основних формах: трофозоїти (ендозоїти), цисти та ооцисти. Трофозоїти мають розміри 4-7 мкм завдовжки і 2-4 мкм завширшки, формою нагадують півмісяць, добре забарвлюються за Романовським. Вони розмножуються внутрішньоклітинно у всіх клітинах ссавців за винятком без'ядерних (еритроцити) і виявляються у тканинах у гострій стадії інфекції. Скупчення трофозоїтів усередині однієї клітини називають псевдоцистою. На трофозоїти активно впливають різні хіміопрепарати (хлоридин, сульфаніламіди, макроліди та ін.), вони нестійкі поза клітиною та у зовнішньому середовищі, швидко гинуть при висушуванні, прогріванні, під впливом дезінфікуючих засобів.
Цисти формуються в організмі господаря, мають власну щільну оболонку. Розміри їх до 100 мкм, усередині міститься 3000-5000 паразитів та більше. Через щільну оболонку цист не проникають антитіла, ні лікарські препарати. Вони дуже стійкі до різних впливів, і в організмі господаря зберігаються десятки років. Більшість їх локалізується в скелетних м'язах,міокарді, центральній нервовій системі.
Ооцисти є утворенням овальної форми діаметром 10-12 мкм. Вони формуються в слизовій оболонці тонкої кишки деяких представників сімейства котячих і виділяються з випорожненнями. Терміни появи ооцист у випорожненнях кішки залежать від характеру інфікування та становлять від 3 до 24 днів. Екскреції тривають від 7 до 20 днів, за добу з випорожненнями може виділятися до 10 млн ооцистів. Споруляція у виділених фекаліях відбувається через 2-3 дні (при температурі 24 ° С); вона не реалізується при температурі нижче 4°З вище 37°С. Ооцисти за сприятливих умов зберігаються у зовнішньому середовищі до 1 року і більше. Саме вони відіграють основну роль передачі інфекції. Культивуються токсоплазми шляхом зараження лабораторних тварин (білі миші, морські свинки, кролики, хом'яки), у курячих ембріонах, що розвиваються, а також у культурі тканин. Є різні штами токсоплазм, деякі з них відрізняються високою вірулентністю (штам RH) і швидко призводять до загибелі лабораторних тварин, інші маловірулентні (авірулентні) зазвичай не викликають помітних клінічних проявів хвороби.
Патогенез (що відбувається?) під час токсоплазмозного енцефаліту
Воротами інфекції найчастіше служать органи травлення, хоча відомі випадки внутрішньолабораторних заражень високовірулентними штамами токсоплазм при пошкодженні шкіри (піпеткою або шприцом із культурою токсоплазм). Використання збудника відбувається у нижніх відділах тонкої кишки, потім зі струмом лімфи токсоплазми досягають регіонарних (мезентеріальних) лімфатичних вузлів. Тут розвиваються запальні зміни з формуванням інфекційних гранульом, що нагадують за клітинним складом туберкульозні або бруцельозні гранульоми. Мезентеріальні лімфатичні вузлизначно зростають. Потім токсоплазми потрапляють у кров, розносяться по всьому організму та фіксуються в різних органах та тканинах (печінка, селезінка, лімфатичні вузли, нервова система, очі, міокард, скелетні м'язи). У цих органах утворюються скупчення паразитів як цист, які можуть зберігатися в організмі десятки років і навіть довічно. У місцях фіксації виникають запальні вогнища, а деяких органах (нервова система, скелетні м'язи) - вогнища некрозу, у яких потім відкладаються солі кальцію і утворюються кальцинати.
В результаті життєдіяльності паразиту та виділення антигенів та алергенів настає алергічна перебудова організму (за типом реакцій гіперчутливості уповільненого типу) та виробляються антитіла, які виявляються в різних імунних реакціях (РСК, реакція з барвником Себіна-Фельдмана, РПГА, ІФА та ін. У розвитку імунітету велике значення мають як клітинні, і гуморальні чинники. Наявність антитіл запобігає новому зараженню навіть високовірулентними штамами токсоплазм і зумовлює безсимптомний (латентний) перебіг токсоплазмозу у більшості інфікованих осіб. При ослабленні захисних сил організму та зниженні напруженості імунітету може наступити загострення захворювання (перехід латентної форми в маніфестну).
Загострення хронічного токсоплазмозу, як правило, провокується інтеркурентними захворюваннями (грип, ГРЗ, пневмонії та ін) і може спостерігатися іноді через тривалий час (до 10-20 років) після інфікування. Описано загострення з розвитком тяжкого токсоплазмозного енцефаліту після лікування осіб з латентним токсоплазмозом цитостатиками та імунодепресантами. В останні роки важливе значення набула проблема генералізації латентного токсоплазмозу у ВІЛ-інфікованих. В цихУ випадках токсоплазмоз набуває гострого злоякісного перебігу з розвитком некротичного локалізованого або дифузного менінгоенцефаліту, в процес залучаються очі та багато органів (серце, печінка, легені). На тлі розгорнутої картини СНІДу загострення, що нашарувалося (генералізація токсоплазмозу) може призводити до загибелі хворих.
Основна роль розвитку токсоплазмоза в осіб з імуносупресією відводиться порушенням продукції цитокінів. Показано, що при розвитку токсоплазмозу на фоні ВІЛ-інфекції різко знижується концентрація сироваткового гамма-інтерферону, так і його здатність активувати макрофаги. До факторів захисту відносять інтерлейкін-12, ФНП-, CD-8+, до факторів, що сприяють генералізації захворювання - інтрелейкіни-4, -6, -10.
У патогенезі маніфестних форм хронічного токсоплазмозу основну роль відіграє розвиток реакцій гіперчутливості уповільненого типу до антигенів токсоплазм та продуктів їх життєдіяльності.
Симптоми токсоплазмозного енцефаліту
Частота випадків токсоплазмозного енцефаліту у хворих зі СНІДом та енцефалітом, як повідомлялося, коливалася від 25 до 80%. Діагноз токсоплазмового енцефаліту слід мати на увазі у осіб із захворюванням центральної нервової системи, що не належать до групи ризику за СНІДом, оскільки гетеросексуальна передача вірусу лейкозу Т-клітин людини (HTLV III) призводить до розвитку СНІДу у осіб, які не відносяться ризику.
До зовнішніх ознак та симптомів токсоплазменного енцефаліту у хворих зі СНІДом відносять озноб, лихоманку, головний біль, напади, депресію та неврологічні порушення; ці прояви можуть виникати у поєднанні з хоріоретинітом. У більшості хворих зі СНІДом та токсоплазмозним енцефалітом у сироватці відсутні специфічні антитіла,що вказують на наявність гострого токсоплазмозу. Демонстрація підвищення титру антитіл до токсоплазм у спинномозковій рідині, але не в сироватці свідчить про токсоплазмозний енцефаліт у хворих зі СНІДом.
Діагностика токсоплазмозного енцефаліту
У спинномозковій рідині виявляють плеоцитоз, підвищення вмісту білка та гіпоглікорахію; у препаратах із центрифугату спинномозкової рідини можуть бути виявлені тахізоїти. При дослідженні спинномозкової рідини (або тканин мозку) на наявність вірусів методами культивування необхідно ретельно контролювати клітинні культури з метою виявлення токсоплазм, також здатних викликати формування бляшок або цитопатичні ефекти. Клітинні культури можуть бути забарвлені барвником Гімзи.
При комп'ютерній томографії головного мозку спостерігаються ознаки дифузного енцефаліту та/або одного або кількох вогнищ об'ємного ураження. Внутрішньовенне введення контрастної речовини може виявити кільцеподібні, вузликові, м'язові ураження в корі або білій речовині, при цьому відзначається тенденція до локалізації цих уражень глибоко в межах базальних гангліїв. У початковій фазі інфекційного процесу відхилення від норми на сканограмах мозку виявляються який завжди; іноді перші ознаки порушень вперше можуть з'явитись через кілька тижнів після зараження.
Дослідження із затримкою в 1 год із подвійною дозою контрастної речовини допомагають виявити ураження, нерозрізні на простих сканограмах. При можливості слід зробити біопсію уражених ділянок головного мозку, виявлених на сканограмах, оскільки диференціальна діагностика цих уражень включає енцефаліти, що викликаються грибками пологів Candida і Aspergillus, мікобактеріями та Cryptococcus neoformans, так само як ібагатоосередкову лейкоенцефалопатію та лімфому.
При стандартних методах забарвлення токсоплазми виявляються лише 50% біоптатів мозку від хворих із токсоплазмозним енцефалітом. Однак при використанні специфічних імуногістологічних методів фарбування тахізоіти, цисти та/або токсоплазми антигени виявляють у біоптатах, отриманих від більшості заражених хворих.
Якщо у хворих на СНІД з'являються неврологічні ознаки або симптоми, а на сканограмі головного мозку вогнищевих змін не виявляється, проте відзначається позитивний тест Сейбіна-Фельдмана або високий рівень IgG у реакції непрямої флюоресценції антитіл (НФА), доцільно проведення пробного лікування ток. Якщо при комп'ютерній томографії на сканограмах виявляються осередкові порушення, антитіла до токсоплазм, а проведення біопсії утруднено локалізацією вогнищ ураження або клінічним станом хворого, слід розпочати попереднє лікування токсоплазмозу.
У подібних випадках позитивний ефект від лікування, що спостерігається протягом перших 7-10 днів, підтверджує діагноз токсоплазмозного енцефаліту. Якщо лікування здійснювали із застосуванням кортикостероїдів, ознаки покращення, виявлені рентгенографічними методами, не забезпечують надійного свідчення на користь терапевтичного ефекту.
Лікування токсоплазмозного енцефаліту
При встановленні діагнозу енцефаліту хворий повинен бути госпіталізований до спеціалізованого (інфекційного) або неврологічного відділення. Призначають суворий постільний режим. Хворий потребує постійного спостереження.
На догоспітальному етапі показано застосування дегідратаційних засобів (лазікс, діакарб).
При виражених менінгеальних та енцефалітичних симптомах (сильнаголовний біль, біль у м'язах, токсикоз, блювання, осередкові симптоми) вводять ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Локка. Одночасно підшкірно або внутрішньом'язово вводять вітаміни групи В, аскорбінову кислоту (не менше 1,5 г на добу).
Якщо стандартна схема лікування із застосуванням хлоридину (по 25 мг на добу), трисульфапіримідину (по 6 - 8 г) або сульфадизину неефективна, добову дозу хлоридину слід збільшити до 50 мг. У разі розвитку у хворого на несприятливу реакцію на сульфаніламідний препарат рекомендується використовувати тільки піриметамін у дозі 50 мг на добу. Необхідно застосовувати фолієву кислоту дозою до 15 мг на добу, особливо коли відзначається депресія кісткового мозку внаслідок впливу хлоридину. Однак якщо депресія кісткового мозку у хворих зі СНІДом обумовлена імунними механізмами, профілактичний прийом фолієвої кислоти не усуває лейкопенію.
Профілактика токсоплазмозного енцефаліту
Заходи щодо профілактики інвазії включають втручання в цикл передачі, і їх дотримання особливо важливе для хворих з імунодефіцитом та серонегативних вагітних жінок. Дуже важливо, щоб хворі з груп ризику знали про те, як можна уникнути зараження цистами (погана кулінарна обробка м'яса) та спорульованими ооцистами (при контактах із домашніми кішками).
Для знищення цист м'ясо слід прогрівати до 60°З заморожувати при - 20°С. (Побутові морозильні камери не здатні створювати та підтримувати таку температуру.) Після приготування їжі із сирого м'яса руки слід ретельно мити; необхідно також мити фрукти та овочі, які можуть бути забруднені ооцистами. Обробка продуктів сухим жаром (66 ° С) або окропом робить ооцисти неінфективними. Слід уникати контактів із екскрементами кішок.
даних,що дозволяють дати чіткі рекомендації щодо використання цільної крові, переливання лейкоцитів або трансплантації органів у разі виявлення у донора антитіл проти токсоплазм немає. Водночас не слід використовувати кров або продукти крові, отримані від осіб з наявністю антитіл проти токсоплазм, для переливання хворим на імуносупресію, а органи для трансплантації серонегативним реципієнтам слід брати від осіб з негативними серологічними реакціями на токсоплазмоз.