Тони серця
Звукові явища при роботі серця
Питання 23. Аускультація серця
Метою аускультації серця є вислуховування та оцінка звукових явищ, що виникають при роботі серця. При роботі серця реєструється два різновиди звукових феноменів: уривчасті та короткі звуки – тони; продовжені звуки – шуми. Вислуховування серця є найважливішим із фізикальних методів дослідження серцево-судинної системи. Для правильної оцінки даних аускультації необхідно знати місця кращого вислуховування звукових явищ, пов'язаних із тим чи іншим клапаном. Проекції клапанів на передню грудну стінку розташовані близько один від одного (мітральний клапан проектується зліва у грудини в області прикріплення IV ребра, тристулковий - на середині відстані між місцем прикріплення до грудини хряща III ребра зліва та хряща V ребра праворуч. Клапан легеневого стовбура проектується у II міжребер'я зліва від грудини, клапан аорти - посередині грудини на рівні III грудних хрящів).
Однак вислуховування звуків серця залежить не тільки від місця виникнення звукових коливань, але і від їхнього проведення по току крові та прилягання до грудної стінки відділу серця, в якому вони утворюються. Це дозволяє знайти на грудній стінці зони найкращого вислуховування звукових явищ, пов'язаних із роботою кожного клапана.
Вислуховування звуків, що утворюються під час роботи клапанів серця, проводиться у певній послідовності: мітральний клапан, напівмісячний клапан аорти, напівмісячний клапан легеневої артерії, тристулковий клапан. Така черговість аускультації пояснюється частотою поразки. Серцеві звукові феномени закономірно пов'язані із серцевими циклами. Вони повторюються разом із ними. Серце слідуєвислуховувати при положенні хворого і стоячи, і лежачи. Лікар розташовується стоячи або сидячи, спереду та праворуч від хворого, обличчям до нього. Положення лікаря має бути неодмінно зручним.
У здорових осіб завжди вислуховуються 2 тони серця. В освіті I тону беруть участь 3 фактори. Початкові коливання обумовлені скороченням міокарда шлуночків (м'язовий фактор). Головний (клапанний) фактор пов'язаний з коливаннями стулок атріовентрикулярних клапанів, що закрилися. Кінцева частина I тону утворена коливаннями аорти та легеневої артерії (судинний фактор). II тон виникає в результаті напруги стулок клапанів аорти і легеневої артерії (клапанний фактор), що закрилися, а також коливання самої аорти і легеневої артерії в кінці систоли шлуночків (судинний фактор). У здорових осіб на верхівці серця чути гучний I тон, коротка пауза (систола шлуночків) і менш гучний II тон, за яким слідує більш тривала пауза (діастола шлуночків). З серця II тон голосніше, ніж перший. Це зумовлено тим, що II тон на верхівці та I тон на підставі є провідними та вислуховуються гірше, ніж у місцях їх утворення.
При патології звучність тонів серця може змінюватися, що ускладнює визначення І та ІІ тону при аускультації. При визначенні тонів серця слід пам'ятати, що І тон збігається в часі з верхівковим поштовхом і пульсацією сонних артерій.
Звучання серцевих тонів може послаблюватися або посилюватися. Однакова зміна обох тонів частіше залежить від позасерцевих причин. Звуковість обох тонів слабшає при ожирінні, емфіземі легень, скупченні рідини в лівій плевральній порожнині або порожнині перикарда, що пов'язане з погіршенням проведення звуків. При поліпшенні умов проведення (тонка грудна стінка, зморщування країв легень) тони серцяпоступово посилюються. Одночасна зміна звучності тонів немає істотного значення для діагностики ураження самого серця. Більше діагностичне значення має ізольована зміна сили І чи ІІ тону.
Ослаблення I тону на верхівці та в основі мечоподібного відростка зазвичай пов'язане з такими причинами:
1) відсутністю періоду замкнутих клапанів (при недостатності мітрального або тристулкового клапана), коли не відбувається нормальної напруги зруйнованих або деформованих стулок;
2) підвищенням діастолічного наповнення шлуночків (недостатність мітрального та аортального клапанів), коли зменшується амплітуда коливання стулок клапанів;
3) ослабленням скорочувальної здатності міокарда (при міокардиті, дистрофії міокарда, кардіосклероз) за рахунок ослаблення м'язового компонента I тону;
4) вираженою гіпертрофією шлуночка, за якої знижується швидкість скорочення міокарда через уповільнення його збудження.
Посилення I тону на верхівці серця спостерігається при:
1) зменшення діастолічного наповнення шлуночка, що призводить до більш швидкого та енергійного скорочення його та збільшення амплітуди коливань клапана (мітральний стеноз);
2) збільшення швидкості скорочення міокарда, що спостерігається при тахікардії, екстрасистолії.
Оцінка сили І тону проводиться на верхівці порівняно з ІІ тоном. I тон вважається ослабленим, якщо він за гучністю дорівнює II або тихіше за нього. При ураженні міокарда вирівнювання I тону за гучністю з II може за умов тахікардії поєднуватися з вирівнюванням систолічної та діастолічної пауз. Це створює аускультативний феномен, званий "маятникообразним ритмом".
Різні фізіологічні та патологічні причини здатні призводити донеодночасного закриття атріовентрикулярних або напівмісячних клапанів серця, що може вловлюватися як розщеплення або навіть роздвоєння І або ІІ тону. II тон оцінюється виходячи з серця. У нормі тут він голосніше I тону і, як правило, однаковий за силою у II міжребер'ї праворуч та ліворуч. Якщо II тон на аорті чи легеневої артерії дорівнює за гучністю I тону чи тихіше його, вважається ослабленим. У разі голоснішого його звучання з тієї чи іншої сторони говорять про акцент II тону на аорті або на легеневій артерії. Акцент II тону на аорті може у своїй виникати як унаслідок його посилення у цій точці, і унаслідок ослаблення на легеневої артерії. Отже, конкретними причинами цього явища можуть бути підвищення артеріального тиску у великому колі кровообігу, ущільнення стінок аорти, а також недостатність клапана легеневої артерії та зниження тиску в малому колі (стеноз гирла легеневої артерії). Акцент II тону на легеневій артерії своєю чергою може бути зумовлений його посиленням легеневої артерії чи ослабленням на аорті. Конкретними причинами цього можуть бути підвищення артеріального тиску в малому колі кровообігу, ущільнення стінки легеневої артерії, а також недостатність аортального клапана та зниження тиску у великому колі.
Слід знати, що в дитячому та юнацькому віці ІІ тон на легеневій артерії голосніше, ніж на аорті. У зрілому віці їх гучність однакова, а літні II тон голосніше на аорті у зв'язку з її ущільненням при атеросклерозі.