Торакальні маніпуляції дренування плевральної порожнини
При найменшій підозрі щодо напруженого пневмотораксу, негайно введіть ангіокатетер 14 або 16 калібру в плевральну порожнину у II міжребер'ї по серединно-ключичній лінії на стороні ураження перед виконанням рентгенологічного дослідження грудної клітки та дренування плевральної порожнини.
1. Показання: a. Задній дренаж • Гемоторакс • Значний пневмоторакс (> 15 %) • Симптоматичний пневмоторакс будь-якого розміру • Персистуючий плевральний випіт • Емпієм плеври
b. Передній дренаж • Значний пневмоторакс (15%)
2. Протипоказання: Ні
3. Анестезія: 1% розчин лідокаїну, оптимальне внутрішньовенне використання седативних засобів.
4. Обладнання: a. Антисептичний розчин b. Стерильні рукавички та серветки c. 20 мм голка 25 калібру d. 12.5 мм голка 22 калібру e. Шприц 60 мл
f. Трубка #24-#28F (при пневмотораксі) і #34-#40F (для евакуації рідини) g. Вікрилові нитки 2-0 на ріжучих голках (2) h. Довгі затискачі Келлі, #15 лезо (2) i. Довгий тонзилярний затискач
j. Великі ножиці до. Резервуар для прийому вмісту, наповнений стерильною водою l. Марля з ксероформом m. Стерильні бинти n. Пластир о. Розчин бензоїну
5. Положення: На спині, завівши за голову руку на боці дренажу.
6. Техніка – задній доступ: a. Визначте точку в V міжребер'ї по передньо-пахвовій лінії - тут трубка входитиме в перетворюючу порожнину. Однак розріз на шкірі виробляється на рівні VI міжребер'я, дещо латеральніше за соска (рис. 3.23).
b. Обробіть і обкладіть стерильним матеріалом шкіру відповідної половини грудної клітки. с. Зробіть"лимонну скоринку" на шкірі 1% розчином лідокаїну за допомогою голки 25 калібру та інфільтруйте тканини голкою 22 калібру Найбільш важливо здійснити інфільтрацію на рівні задньої окістя та плеври. Для цього після попадання голки 22 калібру в плевральну порожнину та отримання повітря злегка підтягніть голку у зворотному напрямку. d. Зробіть горизонтальний розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною 1.5 см. e. Приміряйте трубку на шкірі пацієнта і визначте, на яку глибину її слід ввести в плевральну порожнину. Кінець трубки має бути у верхівки легені, тобто. у дорослого пацієнта вагою 70 кг її треба просунути приблизно на 8-12 см від останнього отвору на трубці (рис. 3.24).
f. Тонзилярним затискачем створіть канал від місця розрізу шкіри догори, назад і безпосередньо над верхнім краєм VI ребра, щоб уникнути пошкодження судинно-нервового пучка (рис. 3.25).
g. При попаданні в плевральну порожнину чути шум повітря, що виходить. Розкриваючи затискач, розширте підшкірний канал. h. Введіть палець через канал у плевральну порожнину. Пальпуйте легеню, щоб переконатися у внутрішньо-плевральному знаходженні та переконатися у відсутності спайок. (Легке буде роздмухуватися і стикатися з пальцем під час вдиху). i. Перетисніть одним затискачем Келлі дистальний кінець дренажної трубки. j. Введіть проксимальний кінець трубки, захоплений іншим затискачем Келлі, через підшкірний канал у плевральну порожнину, спрямовуючи його до верхівки легені. до. Відкрийте та видаліть проксимальний затискач Келлі, просувайте трубку у потрібну позицію (рис. 3.26).
1. Приєднайте трубку до вакуум-відсмоктувача та зніміть дистальний затискач Келлі. Фіксуйте трубку до шкіри двома окремими швами. Накладіть горизонтальний матрацний шов навколо трубки таприклейте до неї пластиром незав'язані кінці ниток, щоб використовувати їх для закриття рани після видалення трубки. Накладіть марлю з ксероформом навколо вхідного отвору та стерильну пов'язку зверху. Надійно герметизуйте бензоїном та пластиром, m. Переконайтеся у правильному положенні трубки за допомогою рентенологічного дослідження грудної клітки.
7. Техніка – передній доступ: а. Візьміть трубку калібру 25 або менше. b. Визначте точку у II міжребер'ї по серединно-лючичній лінії. с. Обробіть і обкладіть стерильним матеріалом шкіру відповідної половини грудної клітки. d. Зробіть "лимонну скоринку" на шкірі 1% розчином лідокаїну за допомогою голки 25 калібру та інфільтруйте тканини голкою 22 калібру. Найбільш важливо здійснити інфільтрацію на рівні задньої окістя та плеври. Для цього після попадання голки 22 калібру в плевральну порожнину та отримання повітря злегка підтягніть голку у зворотному напрямку.
e. Зробіть горизонтальний розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною 1.5 см. f. Приміряйте трубку на шкірі пацієнта і визначте, на яку глибину слід ввести її в плевральну порожнину. g. Тонзилярним затискачем створіть канал від місця розрізу шкіри догори, назад і безпосередньо над верхнім краєм III ребра, щоб уникнути пошкодження судинно-нервового пучка (рис. 3.27).
h. При попаданні в плевральну порожнину чути шум повітря, що виходить. Розкриваючи затискач, розширте підшкірний канал. i. Введіть палець через канал у плевральну порожнину. Пальпуйте легеню, щоб переконатися у внутрішньо-плевральному знаходженні та переконатися у відсутності спайок. (Легке буде роздмухуватися і стикатися з пальцем під час вдиху). j. Перетисніть одним затискачем Келлі дистальний кінець дренажної трубки. до. Введіть проксимальний кінецьтрубки, захоплений іншим затиском Келлі, через підшкірний канал в плевральну порожнину, направляючи його до верхівки легені. l. Відкрийте та видаліть проксимальний затискач Келлі. просувайте трубку у потрібну позицію (рис. 3.26).
m. Приєднайте трубку до вакуум-відсмоктувача та зніміть дистальний затискач Келлі. Фіксуйте трубку до шкіри двома окремими швами. Накладіть горизонтальний матрацний шов навколо трубки і приклейте пластиром незав'язані кінці ниток, щоб використовувати їх для закриття рани після видалення трубки. Накладіть марлю з ксероформом навколо вхідного отвору та стерильну пов'язку зверху. Надійно герметизуйте бензоїном та пластиром. n. Переконайтеся у правильному положенні трубки за допомогою рентенологічного дослідження грудної клітки.
8. Техніка - видалення дренажу: a. Зріжте шов, що утримує дренаж. Будьте уважні, щоб не перерізати нитки незав'язаного матрацного шва. b. Марлеву пов'язку з ксероформом та стерильну марлеву пов'язку помістіть вище місця розрізу шкіри. с. Натискаючи через пов'язку на шкіру, швидко видаліть дренаж під час видиху. Це запобіжить попадання повітря в плевральну порожнину та виникнення ятрогенного пневмотораксу. d. Поки помічник натискає на пов'язку, зав'яжіть горизонтальний матричний шов, закривши тим самим шкірну рану. e. Накладіть пов'язку на рану. Зніміть шов за 1 тиждень. f. Проведіть рентгенологічне дослідження грудної клітини для виключення ятрогенного або персистуючого пневмотораксу.
9. Ускладнення та їх усунення: a. Неадекватне розташування дренажу • Трубка повинна знаходитись біля верхівки плевральної порожнини. Вона часто потрапляє в головну міжчасткову борозну. • Видаліть трубку та повторно дренуйте.
b. Персистуючий пневмоторакс • Переконайтеся, що всізатискачі зняті із системи дренування, немає обструкції системи. • Перевірте, чи немає в системі отворів та підсмоктування повітря. Перетисніть трубку біля грудної стінки. Пухирці повітря в закритій водній системі свідчать про відсутність герметичності. Замініть систему аспірації. • Повторіть рентгенологічне дослідження грудної клітки через 4 години. Якщо визначається повітря, створіть високе розрідження (до -60 см) за допомогою насоса Емерсона. Якщо це неефективно, поставте другий дренаж з використанням заднього доступу.
c. Кровотеча або пошкодження легені • Контролюйте виділення по дренажу та проводьте контрольні рентгенологічні дослідження грудної клітки кожні 2 год. • Торакотомія, якщо гемодинаміка нестабільна або за наявності кровотечі > 300 мл/год чи 2 л загалом.
d. Порушення ритму серця • Підтягніть трубку на 1-3 см, якщо вона належить до серця. Якщо аритмія зберігається, видаліть дренаж та введіть повторно в іншому місці. • Фармакотерапія за потреби.