Травма (ушкодження) сечоводу
Найменш часто сечовод ушкоджується при зовнішній травмі. Ізольовані вогнепальні поранення трапляються рідко.
Пошкодження сечоводу може бути обумовлене як безпосереднім впливом (пошкодження слизової оболонки, здавлення сечоводу швом, повне або часткове розсічення, розмозження або відрив) так і опосередкованим (пошкодження судин сечоводу при електрокоагуляції, радіаційне опромінення, ч. н. Відкрита травма (ушкодження) сечоводу майже завжди виникає при вогнепальних пораненнях і завжди носить поєднаний характер.
Ендоскопічні технології діагностики та лікування сечоводових каменів, облітерацій та стриктур, уротеліальних пухлин можуть ускладнюватися ятрогенним (наслідок медичних процедур) ушкодженням сечоводу. Ушкодження М. при уретероскопії охоплюють в основному лише слизову оболонку або можуть бути невеликими пошкодженнями його стінки. Потенційні ускладнення ендоскопічних операцій включають перфорацію, стриктуру сечоводу, уретеральний хибний перебіг, відрив сечоводу, що призводять до кровотечі різної інтенсивності, інфекційно-запальних ускладнень, аж до сепсису.
Перфорація і хибний перебіг сечоводу можуть виникати при проведенні уретерального стенту або провідника, особливо при його обструкції, наприклад каменем, або якщо перебіг сечоводу звивистий.
В основному ятрогенні ушкодження сечоводів пов'язані з недотриманням деяких правилпроведення ендоскопічних маніпуляцій Якщо при проведенні катетера стента чи провідника опір непереборний, для уточнення анатомії сечоводу слід провести ретроградну пієлографію.
Відрив сечоводу - рідкісне, але найважче ускладнення уретероскопії. Найчастіше це відбувається в проксимальній третині сечоводу при видаленні за допомогою кошика великого конкременту без його попереднього фрагментування. Якщо відрив сечоводу відбувся, то показано дренування сечових шляхів (перкутана нефростомія) з подальшим відновленням цілісності сечоводу.
Основними причинами пошкодження середньої третини сечоводу, крім ендоскопічних маніпуляцій, виступають оперативні втручання на зовнішніх клубових судинах, лімфаденектомія та ушивання заднього листка парієтальної очеревини.
Проникні, не ятрогенні пошкодження сечоводів зустрічаються в основному у молодих (середній вік - 28 років), зазвичай носять односторонній характер і завжди супроводжуються ушкодженнями інших органів. Найчастіше вони виникають внаслідок вогнепальних поранень, рідше заподіяні холодною зброєю і дуже рідко виникають під час автокатастроф. При пошкодженні сечоводу, внаслідок впливу зовнішньої сили, частіше ушкоджується його верхня третина.
- Закрита травма сечоводу (підшкірна).
- Відкрита травма сечоводу (поранення).
- Ізольована травма сечоводу.
- Поєднана травма сечоводу.
- Травма сечоводу верхньої третини.
- Травма сечоводу середньої третини.
- Травма сечоводу нижньої третини.
- Забитий сечоводу.
- Неповний розрив сечоводу з боку слизової оболонки.
- Неповний розрив сечоводу з боку зовнішніх шарівсечоводу.
- Повний розрив (поранення) стінки сечоводу.
- Перерва сечоводу з розбіжністю його верств.
- Випадкова перев'язка сечоводу під час оперативного втручання.
Закриті ушкодження трапляються рідко. Невеликий діаметр, хороша рухливість, еластичність та глибина залягання органу роблять їх малодоступними для такого виду травм. У поодиноких випадках може відбуватися повне або часткове руйнування стінки М., або її розмозження, що веде до некрозу стінки та сечових затіків або утворення стриктури (звуження). Закриті ушкодження поділяють на забиті місця, неповні розриви стінки (просвіт не повідомляється з навколишніми тканинами); повні розриви стінки (просвіт повідомляється з навколишніми тканинами); перерва сечоводу (з розбіжністю його країв).
Відкриті пошкодження сечоводів поділяють на забиті місця, дотичні поранення без пошкодження всіх шарів його стінки, перерва сечоводу, випадкова травма або перев'язка під час інструментальних досліджень або лапароскопічних втручань.
Клінічні прояви (симптоми)
Клінічні прояви пошкодження сечоводу вкрай убогі і мають специфічності. Пацієнта може турбувати біль, локалізований у поперековій, здухвинній областях або підребер'ї. Важливим симптомом є гематурія.
Тяжкість стану пацієнта та відсутність характерної клінічної картини призводить до того, що у 80 % постраждалих, на ранніх етапах надання оперативної допомоги, пошкодження сечоводу не діагностують, і надалі виявляють його тільки після розвитку ускладнень. Як після поєднаного, так і після ізольованого поранення розвивається сечоводо-шкірний свищ. Підтікання сечі в околомочеточниковую клітковину веде до розвитку інфільтрату та нагноєнню, що в результаті призводить доутворенню рубцевої фіброзної тканини в стінці М. та навколо нього.
При тяжких поєднаних ушкодженнях, що супроводжуються травмою сечоводу, у клінічній картині домінують симптоми ушкодження органів черевної порожнини, нирок, а також симптоми шоку, внутрішньої кровотечі. Наростаюча заочеревинна урогематома, що супроводжується симптомами подразнення очеревини, парезом кишечника.
Клінічні особливості закритих ушкоджень
Закрита травма М, як правило, зустрічається при ятрогенних пошкодженнях під час інструментальних втручань на сечоводі, а також при хірургічних та гінекологічних операціях на органах тазу та заочеревинному просторі. До закритих травм М. відносять також ушкодження интрамурального відділу при трансуретральної резекції сечового міхура.
Ушкодження з розривом стінки або повною його перервою спричиняє надходження сечі в навколосечовідну клітковину. При незначних надривах стінки сечоводу, що надходить у заочеревинний простір сеча поступово просочує клітковину і сприяє розвитку сечового затіку та сечової інфільтрації. Просочена сечею та кров'ю заочеревинна жирова клітковина в подальшому нерідко нагноюється, що призводить до розвитку ізольованих гнійних вогнищ або при значному некрозі та розплавленні жирової клітковини – до сечової флегмони, вторинного перитоніту, але частіше уросепсису.
Клінічні особливості відкритих ушкоджень (поранень)
В абсолютній більшості випадків відкриті ушкодження зустрічаються при тяжкій поєднаній травмі органів грудної, черевної порожнини та тазу. Ступінь і характер ушкодження визначається кінетичною енергією та формою снаряда, що ранить, локалізацією поранення та гідродинамічним ефектом. У ряді спостережень, забиття та розриви тканини виникають через бічнийефект ударної хвилі, що пролітає поруч снаряда.
Загальний стан постраждалих тяжкий, більшість із них шоковані. Це зумовлено як пораненням сечоводу, так і поєднаними пораненнями нирок, органів живота, тазу, грудної клітки та хребта.
Вогнепальні та колото-різані ушкодження М. спочатку можуть не проявлятися клінічно. Основними симптомами виступають біль у рані, заочеревинна гематома чи урогематома, гематурія (кров у сечі). Найбільш важливим симптомом ушкодження сечоводу є виділення сечі із рани.
Помірну гематурію, яка при повній перерві сечоводу відзначається одноразово, спостерігають приблизно у половини постраждалих. Закінчення сечі з ранового каналу (сечовий нориці) в перші дні зазвичай не буває; воно починається найчастіше на 4-12-й день після поранення. При дотичному пораненні сечоводу сечовий свищ має перемежований характер, що пояснюється тимчасовим відновленням прохідності сечоводу. При пошкодженні очеревини сеча потрапляє у черевну порожнину, і провідними клінічними проявами у разі є симптоми подразнення очеревини; розвивається перитоніт. Якщо відтік сечі назовні утруднений, але вона не потрапляє в черевну порожнину, відбувається просочування нею жирової клітковини, розвиваються урогематома, сечові затіки, сечова інтоксикація, сечова флегмона та уросепсис.
Діагностика заснована на аналізі обставин та механізму травми, клінічних проявів та даних спеціальних методів дослідження. Діагностика включає 3 етапи:
- Клінічний: локалізація рани, напрямок ранового каналу, оцінка сечі та раневого відділення, що відокремлюється, клінічні прояви – повинні навести на думку про можливу наявність травми сечоводу.
- Інструментальний: УЗД органів черевної порожнини тазаочеревинного простору; оглядова рентгенографія; екскреторна урографія; інфузійна урографія з виконанням відстрочених урограм (за показаннями); ретроградна пієлоуретерографія, комп'ютерна томографія. Тяжкість стану пацієнта може бути протипоказанням до деяких інструментальних методів обстеження.
- Оперативний – найточніший метод діагностики ушкодження сечоводу.
З метою диференціальної діагностики між пораненнями сечоводу та сечового міхура використовують метод наповнення сечового міхура забарвленою рідиною (метиленовий синій, індигокармін). При пошкодженні сечового міхура забарвлена рідина виділяється із сечового нориці; у разі пошкодження сечоводу зі свища, як і раніше, виділяється незабарвлена сеча.
Лікування травми сечоводу
Вибір методу лікування пошкоджень сечоводу залежить від його характеру, і від термінів діагностики. При легких пошкодженнях сечоводу (найбільше – частковий розрив його стінки) можна обмежитися нефростомією або стентуванням сечоводу (останнє краще). Крім стентування, виробляють катетеризацію сечового міхура.
Лікування тяжких ушкоджень сечоводу - оперативне.