Травматичні артеріовенозні нориці, Комп’ютерна томографія
Артеріовенозним норищем називають патологічне пряме повідомлення між артерією та веною, за яким велика кількість артеріальної крові надходить у венозну систему. Травматичні артеріовенозні нориці розвиваються при порушенні цілості судинної стінки в результаті травми: вогнепального ушкодження, поранення холодною зброєю, тупої травми та ін. . та ін, 1970].
Артеріовенозні нориці зазвичай утворюються в тих областях, де артерія і вена анатомічно розташовуються близько, наприклад на шиї, стегні, пахвовій ямці. Формування травматичних артеріовенозних нориць обумовлено своєрідною патоморфологічною перебудовою стінок утворюючих судин, що отримала назву "венізації" артерій та "артеріалізації" вен. Вони виникають зазвичай через 2-4 роки після травм судин як прояви місцевої судинної недостатності. Безпосередніми причинами, що зумовлюють структурну перебудову стінок судин, є гемодинамічні порушення, що викликають зміни їхнього функціонального навантаження та стану судинних капілярів. Особливо несприятливі зміни артерії (стоншення стінок, дистрофія еластичної тканини, позаклітинний склероз) [Москаленко Ю.Д. та ін, 1972].
В основу класифікації травматичних артеріовенозних нориць покладено анатомічну характеристику. При цьому їх прийнято ділити на артеріовенозні співустя (безпосереднє повідомлення артерії та вени бік у бік) та власне артеріовенозні нориці (повідомлення артерії та вени за допомогою каналу). У свою чергу вони можуть бути кінцевими (центральні, периферичні, напівкінцеві) та множинними (рис. 7.69).
При артеріовенозних свищах частина артеріальної крові внаслідок різниці тиску в артеріях і венах спрямовується через свищ, що утворився, у венозну систему. Об'єм крові, що скидається по свищу, знаходиться в прямій залежності від його діаметра. При великому діаметрі сполучення по нормальному руслу артерії циркулює лише незначна кількість крові, тоді як основна її частина спрямовується у венозну систему. При цьому артеріальна кров, що потрапила до венозної системи, розділяється на два потоки, один з яких прямує в центральний відрізок вени, а другий — у периферичний. У периферичний кінець кровотік поширюється лише до клапанів, які перешкоджають його надходженню дистальних ділянок. У центральний відділ вени артеріальна кров проникає безперешкодно. Таким чином, при артеріовенозних норицях є постійне скидання артеріальної крові у венозну систему. Утворюється третє коло кровообігу: серце - артерія - фістула - вена - серце. Внаслідок цього перебудовується центральна гемодинаміка, що проявляється загальними гемодинамічні розлади, що включають: 1) збільшення ОЦК; 2) збільшення серцевого викиду; 3) зниження загального периферичного опору; 4) збільшення розмірів серця; 5) розвиток серцевої недостатності.
Мал. 7.69. Анатомічні варіанти травматичних артеріовенозних нориць (а, б).
Чим більший свищ, тим ці зміни більш виражені. Компенсація порушень відбувається за рахунок збільшення ЧСС, дилатації порожнин серця та зниження периферичного опору [Іваницька М.А. та ін, 1970; Малов Г.А., 1970; Мкртчян А., 1977]. Крім описаних змін, спостерігається і ряд інших, пов'язаних, зокрема, з підвищенням венозного тиску в області нориці, що призводить до розширення вен, ураження венознихклапанів та трофічним розладам. Крім того, при тривало існуючих артеріовенозних норищах можливе ураження судин легень, пов'язаних з їх переповненням кров'ю, що в кінцевому підсумку веде до розвитку легеневої гіпертензії та легеневого серця [Мкртчян А., 1977].
Суб'єктивні відчуття, що зустрічаються у хворих з травматичними артеріовенозними норицями, дуже різноманітні. Це можуть бути як явища, пов'язані з порушенням артеріального кровообігу (болі, слабкість, почуття оніміння кінцівки та ін), так і явища, пов'язані з порушенням венозного відтоку (набряк кінцівки, розширення поверхневих вен, трофічні розлади та ін.). Нерідко зустрічаються і загальні симптоми, пов'язані з порушенням серцевої діяльності (стомлюваність, задишка, серцебиття, біль у ділянці серця та ін.) [Малов Г.А. та ін, 1970; Петровський Б.В., Мілонов О.Б., 1970; Маркелов СІ. та ін, 1988].
При об'єктивному огляді виявляються ознаки та їх поєднання, характерні для артеріовенозних нориць. Припухлість у патологічній зоні зустрічається рідко. При цьому вона характерна лише для випадків, коли є безпосереднє сполучення між артерією та веною (артері-овенозна соустья), і є різко розширеною внаслідок патологічного припливу крові вену. При аускультації області артеріовенозного нориці вислуховується безперервний судинний шум, що посилюється під час систоли. Точка максимальної інтенсивності шуму відповідає, зазвичай, локалізації соустья. Поряд із шумом характерним симптомом є і систолічне тремтіння, що визначається при пальпації. Інтенсивність тремтіння зменшується від центру до периферії. Для артеріовенозних нориць також характерний симптом уповільнення пульсу, що полягає в його урідженні на 10-15 уд/хв після перетискання артерії, що приводить.Одночасно спостерігається підвищення артеріального тиску на 5-10 мм рт. Зміна периферичного пульсу залежить від стану фістули та часу її існування. У більшості хворих дистальніше рівня судинного ураження спостерігається і зміна шкірної температури. При цьому на ранніх стадіях розвитку нориці шкірна температура знижується, що пояснюється недостатнім артеріальним кровопостачанням дистальних відділів кінцівки. На пізніших стадіях захворювання температура може вирівнюватися і навіть ставати вищою порівняно з контралатеральною кінцівкою. Нарешті, для артеріовенозних нориць характерне розширення вен, що виникає внаслідок підвищення венозного тиску через постійне закидання артеріальної крові через міжсудинну співусть у венозну систему.
В першу чергу це стосується вен, які безпосередньо беруть участь в утворенні артеріовенозного співустя, а потім - у міру ураження венозних клапанів та поверхневої венозної системи. При цьому іноді розширення підшкірної венозної мережі може бути помилково прийнято за первинне варикозне розширення вен, що призводить до неправильної тактики оперативного лікування. При вираженій недостатності венозних клапанів може бути пульсація розширених підшкірних вен. Зміни, що розвиваються у венах, при своєчасному оперативному лікуванні артеріовенозних нориць можуть регресувати. Порушення венозного відтоку при артеріовенозних норищах призводять до застійно-трофічних змін.
Це проявляється наростаючим набряком дистальних відділів кінцівки, але в пізніших стадіях — розвитком трофічних змін (пігментація, надмірне зроговіння шкіри, утворення трофічних виразок та інших.). Застійно-трофічні зміни також здатні до зворотного розвитку при своєчасному лікуванні артеріовенозних фістул.
Слід наголосити, що тривалий перебіг артеріовенозних нориць ускладнюється не тільки змінами регіонарної гемодинаміки, але також і розвитком важких ускладнень з боку серця та судин малого кола кровообігу. Як зазначалося вище, зміни із боку серця призводять до розвитку серцевої недостатності, і натомість якої іноді розвивається септичний эндокардит. Перевантаження судин малого кола кровообігу може призводити до розвитку легеневої гіпертензії та легеневого серця [Іваніцька М.А. та ін, 1970; Малов Г.А. та ін, 1970; Мкртчян А., 1977].
Діагноз травматичних артеріовенозних нориць при вираженій клінічній картині зазвичай не становить труднощів. Діагноз ставлять на підставі анамнестичних даних, скарг пацієнта та даних об'єктивного огляду. Залежно від локалізації клінічна картина аневризм може мати ті чи інші особливості. Так, варикозне розширення підшкірних вен, трофічні виразки при артеріовенозних аневризмах найбільш характерні для локалізації в області судин нижніх кінцівок. Припухлість виразно виражена за наявності аневризми між великими судинами, що локалізуються відносно неглибоко (сонні, стегнові судини). Те саме стосується пульсації над патологічним утворенням та систолічного шуму. При локалізації великих аневризм у сфері сонних артерій поруч із місцевими симптомами характерна виражена системна симптоматика: серцебиття, шум у голові; можливі задишка, ціаноз.
Зважаючи на різноманітність ускладнень після травм судин, у тому числі можливість поєднання артеріовенозних нориць з артеріальними аневризмами, у всіх випадках перед оперативним втручанням слід виконувати ангіографічне дослідження. Воно дає можливість точно встановити локалізацію нориці, йоговид та форму, характер та протяжність ушкодження судин, а також особливості колатерального кровообігу. Дані ангіографії дозволяють хірургу виробити оптимальний план операції. У сучасних умовах альтернативу ангіографічному дослідженню при діагностиці травматичних артеріовенозних нориць представляє ультразвукове кольорове дуплексне сканування, за допомогою якого в ряді випадків також можна локувати нориці і оцінити параметри кровотоку по ньому. З іншого боку, залежно від конкретної ситуації застосовують інші інструментальні методи дослідження. Зокрема, радіоізотопне дослідження дозволяє встановити факт наявності артеріовенозного нориці, а також кількісно оцінити величину артеріовенозного скидання [Петровський Б.В., Мілонов О.Б., 1970; Малов Г.А. та ін, 1970; Марке-лов С.І. та ін, 1988].
Хірургічний метод є головним і, мабуть, єдиним у лікуванні травматичних артеріовенозних нориць. Незважаючи на те, що до цього часу запропоновано безліч способів оперативного лікування, хірургія травматичних нориць залишається одним із найскладніших розділів судинної хірургії. Проблеми пов'язані з різноманіттям і складністю анатомічних варіантів, особливістю гемодинамічних порушень, що створилися.
При вирішенні питання про терміни оперативного втручання слід орієнтуватися на ступінь порушення регіонарного кровообігу та загальної гемодинаміки. Необхідно також враховувати, що тривале скидання крові призводить до різких анатомічних змін стінки судин, що утворюють свищ, що набагато збільшує обсяг оперативного втручання, тим самим погіршуючи найближчі та віддалені результати хірургічного лікування.
Свищі, що призвели до серцевої недостатності, необхідно оперувати в максимально короткий термін, нечекаючи їх формування, тоді як у випадках можна відкласти їх хірургічне лікування на 2—3 міс.
Показанням до хірургічної корекції є наявність травматичної артеріовенозної нориці. Протипоказанням до операції слід вважати украй тяжкий загальний стан хворого, зумовлений супутніми захворюваннями. Відносними протипоказаннями вважаються виражена серцева недостатність та ендокардит. У цих хворих необхідно проводити консервативне лікування з метою їх виведення з тяжкого стану до виконання операції. Якщо воно не дає бажаного результату протягом 15-30 днів, оперують за життєвими показаннями.
Доступ при операціях незалежно від обсягу оперативного втручання повинен бути широким, дозволяючи добре оголити кінці судин, що приводять і відводять. Після ретельного гемостазу, оголення судин та аневризматичного мішка визначається обсяг хірургічного втручання залежно від ступеня зміни стінки судин, що утворюють артеріовенозний нориці.
Більш складна ситуація виникає при безпосередньому повідомленні стінки артерії і вени, особливо при тривало існуючих свищах, для яких характерний розвиток значних аневризматичних розширень судин, що їх утворюють. У більш простих випадках після роз'єднання артерії та вени виконують бічні судинні шви. Поділ судин здійснюють, як правило, за рахунок венозної стінки. Для профілактики рецидиву між артерією та веною часто поміщають м'язи чи фасцію. У випадках протяжних нориць, наявності аневризм застосовують різні способи роз'єднання артерії та вени з їх наступною пластикою аутотканью або синтетичною латою (рис. 7.70). У найбільш складних випадках можливе використання різних вставок для заміщення дефектів, що утворилися.артерій.
Мал. 7.70. Варіант хірургічного лікування травматичних артеріовенозних нориць.
Запропоновані операції, що ліквідують прохідність судин (лігатурні), а також паліативні операції в даний час не набули широкого поширення при лікуванні травматичних артеріовенозних нориць.
Аналіз результатів операцій показав, що після адекватно виконаних хірургічних втручань, як правило, відбуваються ліквідація місцевих порушень гемодинаміки та регресування наявних у хворих на патологічні зміни. При цьому найкращі результати отримані після операцій, що зберігають як артеріальний, так і венозний кровотік, - перев'язування артеріо-нозного свища і бічного судинного шва після роз'єднання артеріального та венозного судин.