Травми гомілковостопного суглоба
Травми гомілковостопного суглобає найчастішими травмами опорно-рухового апарату. Гомілковостопний суглоб відноситься до блокоподібних суглобів, в якому таранна кістка має рухливість у напрямках тильного і підошовного згинання в межах гніздоподібного заглиблення, утвореного двома кісточками і суглобовою поверхнею великогомілкової кістки. Стійкість і міцність «гнізда» забезпечують міжгомілкові зв'язки, що розташовуються безпосередньо над гомілковостопним суглобом (передній та задній синдесмоз).
Розширення «гнізда» викликає нестійкість таранної кістки, що сприяє розвитку посттравматичного артриту. Правильне розташування таранної кістки визначається переважно зовнішньою кісточкою.
Відтворення її точної взаємозв'язку з дистальним відділом великогомілкової кістки є «ключом» до лікування переломів кісточок. Надання допомоги зводиться до анатомічно точної ORIF перелому латеральної кісточки зі зміщенням та/або усунення розриву синдесмозу шляхом реконструкції малогомілкової кістки у суворій відповідності з анатомією гомілкових кісток. Стабільні переломи зовнішньої кісточки з мінімальним усуненням не вимагають репозиції і можуть лікуватися консервативно іммобілізацією до шести тижнів з подальшим відновленням обсягу та амплітуди рухів у суглобі. Принестабільностів області синдесмозу показана його тимчасова, до зрощення зв'язок, фіксація позиційним гвинтом, зазвичай на шість тижнів.
Пошкодження в ділянці внутрішньої поверхнісуглобаможуть торкатися медіальної кісточки або дельтоподібної зв'язки. Зміщення кісточки має бути усунено та фіксовано. Розрив дельтоподібної зв'язки можна не відновлювати при забезпеченні конгруентності при репозиції та фіксації інших ушкоджень суглоба. Задня губа склепіннявеликогомілкової кістки, так звана «задня кісточка» або трикутник Фолькманна, часто втягується в процес при травмах щиколоток. Визначення «трилодіжковий перелом» відноситься до відриву заднього краю склепіння великогомілкової кістки в поєднанні з переломом обох кісточок.
Якщо перелом заднього краюзводузахоплює більше 1/5 суглобової поверхні, його слід репонувати і фіксувати, щоб уникнути підвивиху таранної кістки кзади та/або неконгруентності суглоба. Переломи кісточок походять від непрямої дії, зазвичай пов'язаної з різким поворотом гомілки при фіксованій у будь-якому з можливих положень стопі. Вихідне положення стопи та напрямок повороту визначають типові комбінації пошкоджень кісток та зв'язок.
Вплив травмуючої сили, що триває, призводить до ще більшого руйнування і зміщення уламків аж до вивиху таранної кістки. Знання та розуміння хірургом можливих пошкоджень сприяють покращенню результатів лікування. Основним принципом надання допомоги залишається відкрита точна репозиція зміщених фрагментів та стабільний остеосинтез. Значне усунення передбачає терміновість закритого вправлення, тоді як час проведення остаточної фіксації визначають особливості стану м'яких тканин конкретного пацієнта.
В областігомілковостопного суглоба і стопине так багато м'яких тканин і м'язів, що призводить до їх важкого пошкодження навіть при простих переломах зовнішньої кісточки. Це може бути некроз шкіри, розходження країв рани та нагноєння. При відкритих переломах у випадках поганого стану оточуючих тканин може постати питання про переміщення вільних, реваскуляризованих мікрохірургічною технікою клаптів, тому що пластика місцевими ротаційними клаптями в дистальній ділянці гомілки нездійсненна.Виявлення та відповідне лікування відкритих пошкоджень гомілковостопного суглоба є, по суті, основними умовами зведення до мінімуму частоти ускладнень та несприятливих наслідків, які можуть призвести до підколінної ампутації кінцівки. Такий підхід, характерний також для переломів пілона і діафіза великогомілкової кістки, знову демонструє ключову роль м'яких тканин у благополучному зрощенні перелому.
Ушкодження зв'язок гомілковостопного суглобав першу чергу стосуються зовнішнього зв'язкового комплексу, який забезпечує позиційну стабільність таранної кістки в межах «гнізда» суглоба. Внутрішня ротація стопи в нормі забезпечується рухами в підтаранному суглобі між таранною і п'ятковою кісткою. При граничному впливі настає натяг або розрив зовнішніх зв'язок з утворенням типової «вивихнутої кісточки», для якої характерні біль у зовнішніх відділах суглоба, припухлість м'яких тканин, крововилив, хвороблива чутливість у проекції пошкоджених зв'язок і по передньому, а також задньому.
Помірне розтягуваннязв'язокможна вести консервативно з призначенням симптоматичного лікування, обмеженням фізичної активності, наданням кінцівки піднесеного положення, докладанням льоду та використанням для зручності додаткової опори при ходьбі. Більш важкі розтягнення потребують іммобілізації та/або використання милиць для більшої впевненості хворого, зниження ризиків нестійкості у віддаленому періоді та попередження звичного вивиху в гомілковостопному суглобі. Після нетривалого відпочинку багато пошкоджень зовнішнього зв'язкового комплексу підлягають відновному лікуванню у функціональному брейсі.
Безпосередньо післятравмидиференціальний діагноз між простимирозтягненнями зв'язок та переломами утруднений, що пов'язано з неспецифічністю таких симптомів, як біль, чутливість при пальпації та припухлість. Діагноз потребує відповідного рентгенологічного підтвердження. Рентгенограми гомілковостопного суглоба в «точної» переднезадньої проекції, так званої проекції «гнізда», мають на увазі знімки в прямій проекції з ротацією гомілки досередини приблизно на 15-20° по відношенню до осі суглоба, яка проходить між загостреними площинами р. променів. Як правило, для уточнення діагнозу достатньо рентгенографії у стандартній бічній проекції та проекції «гнізда», які дозволяють виявити більшість переломів кісток гомілковостопного суглоба.
Знімкикосих проекціях і рентгенограми стопиможуть знадобитися для виявлення прихованих або супутніх пошкоджень, таких як відривний перелом основи п'ятої плюсневої кістки, перелом латерального відростка таранної кістки (травма сноубордистів) і переднього відділу кістки п'яти.