Травми грудної клітки особливості травм та допомога
Травми грудної клітки є однією з найпоширеніших причин летальних наслідків. За статистикою, не менше 30% усіх смертей, що відбуваються щороку внаслідок автомобільних пригод, аварій та нещасних випадків припадає саме на травми грудної клітки. Такі травми є одними з найбільш небезпечних, оскільки в результаті їх отримання виникають численні поранення внутрішніх органів, живота, а потім можуть виникати численні ускладнення, які можуть призвести до смерті. За основу написання цієї статті було взято наукову дисертацію та наукові статті, в яких розглядається екстрена хірургія, перша медична допомога при травмах грудної клітки, а також класифікація всіх видів подібних травм.
Класифікація травм грудної клітки
Класифікація травм грудної клітини ґрунтується на різних факторах, серед яких найбільш важливими є характеристика анатомічних ушкоджень, анатомічні особливості та фізіологічний стан дихальної та серцево-судинної системи, ускладнення тощо. Найбільш зручною для більшості медиків є класифікація травм щодо Романенка. За загальним виглядом, виділяють відкриті та закриті травми. Закриті ушкодження бувають ізольовані (поодинока травма) та поєднані (з супутніми ушкодженнями кісток, поранення органів живота, ЧМТ).
Окремо виділяють і механізм походження травми, яка може бути отримана внаслідок забиття, перелому, струсу або стиснення. Також проводиться класифікація згідно з наявними анатомічними ушкодженнями грудної клітки – ушкодження можуть не порушувати цілісність, а можуть порушувати структурну цілісність кісток, органів та тканин. Сюди ж відноситься аналогічнакласифікація внутрішніх органів Травми можуть зачіпати цілісність органів, а можуть викликати відкриті ушкодження як розривів трахеї, бронхів, легенів, поранення органів живота тощо.
Додатково проводиться класифікація щодо ускладнень ушкоджень. Травми можуть бути як неускладненими, так і ускладненими. Ускладнення бувають ранні (пневмо- і гемоторакс, асфіксія в результаті ускладнення, шок, медіастинальна емфізема і т.д.), і пізні (плеврити та пневмонії, що виникають як посттравматичний фактор, гнійні захворювання плевральної порожнини і т.д.)>
Флотуючі переломи
Серед усіх ускладнень цей вид переломів є одним із найважчих. Виникають вони у разі переломів кількох пар ребер по анатомічних лініях. В результаті флотуючих переломів каркас грудної клітки порушує свою цілісність, а відламаний сегмент при вдиху потрапляє в плевральну порожнину, виходячи назовні. При такому парадоксальному диханні не тільки порушується функція легені в ділянці пошкодження або всіх легенів, а й можуть виникнути поранення внутрішніх органів. Ознаки таких переломів явні — людина перебуває у тяжкому чи вкрай тяжкому стані, шкірні покриви мають плями ціанозу, спочатку підвищений тиск, який згодом починає слабшати. У більшості випадків (понад 75%) такі переломи здатні викликати пневмоторакс або гемопневмоторакс.
Переломи грудини
Перелом грудини виникає як наслідок дії травмуючої поверхні великої площі. Так, подібні травми часто трапляються після зіткнення з автомобілем. Ця закрита травма найчастіше локалізується в області верхніх двох третин грудини. При огляді визначається деформація грудини, внаслідок сильної контузії можуть спостерігатися біль у ділянці серця та легень.Везикулярне дихання у перші 3 доби супроводжується легкими хрипами, може спостерігатися кровохаркання.
Пневмоторакс та гематоторакс
Сестринський процес при травмах грудної клітки, які супроводжуються пневмо-або гематотораксом, є одним із найскладніших. Утворюються такі ушкодження внаслідок розриву вісцеральних листків плеври, у результаті повітря потрапляє у плевру і може вийти звідти. Ця характеристика властива закритої форми травми, відкрита травма характеризується великими ушкодженнями і потужним надходженням і виходом повітря у плевральні порожнини. Також існує клапанний пневмоторакс - найбільш небезпечна форма травми, при якій утворюється своєрідний клапан, що пропускає повітря в порожнину, але не випускає його. Як правило, така травма призводить до летального результату внаслідок усунення легені, передавлювання великих судин та серцевої недостатності.
Гематоторакс характеризується надходженням крові до плевральної порожнини. Відповідно до класифікації Вагнера, розрізняють малий, середній, великий та тотальний гематоторакс (у відсотковому співвідношенні крові, яка надходить у плевру). Симптоми безпосередньо залежать від тяжкості травми — при малому або середньому гематотораксі симптоми можуть бути зовсім відсутніми, інші ступеня характеризуються вкрай тяжким станом потерпілого.
Крім перерахованих вище ушкоджень, при травмах грудної клітини можливе утворення підшкірної емфіземи, травматичних ушкоджень трахеї і великих судин, медіастинальної емфіземи, тампонади серця і т.д. Зазначимо, що в лікуванні відіграє роль не такий вид травми (тупа травма або колота) — а її тяжкість.
Початкові реанімаційні дії
Перша медична допомога на початкових стадіях полягає взабезпечення правильної вентиляції. Щохвилинна вентиляція легень при ушкодженнях грудної клітки повинна бути вдвічі більша за норму (не менше 10-12 л повітря на хвилину). Якщо ця величина менша, необхідно визначити ознаки травми (закритої або відкритої), а після цього здійснювати терапевтичні заходи.
Постраждалі від травм грудної клітки та подальшої дихальної недостатності відрізняються високим ступенем летальності. Згідно зі статистичними дослідженнями, проведеними за кордоном, не менше 11% пацієнтів, над якими працювала хірургія, потребували екстреної інтубації. І навіть незважаючи на своєчасно вжиті заходи, у більшості з них (59%) наставав летальний кінець. Також слід зазначити високу смертність пацієнтів через травматичний шок — 74% постраждалих.
Зазначимо, що дихальна недостатність найчастіше виявляється внаслідок закритої тупої травми, відкриті проникаючі поранення органів у разі рідше викликали це явище.
Діагностика травм
Що потрібно зробити при травмі грудної клітки? Зазначимо, що перша допомога має надаватися з урахуванням того, що симптоми явно вказують на травму грудної клітки. Наприклад, симптоми відсутності дихальних зусиль мають підозру на травми голови або наслідки прийому наркотиків. Якщо ж постраждалий намагається робити дихальні зусилля, але таке дихання є ускладненим чи малоефективним, це може класифікуватися як симптоми обструкції дихальних шляхів. Зазначимо, що симптоми травм грудної клітки є здебільшого явними, а найхарактернішим є симптом інспіраторного стридора. За наявності такої ознаки потрібна невідкладна медична допомога.
Лікування травм грудної клітки
Допомога постраждалим надається виходячи з видутравми, і навіть ступеня її тяжкості. Зазначимо, що поранення органів, живота, судин та плевральних порожнин є дуже важкими, тому в таких випадках перша допомога може бути малоефективною. Насправді застосовуються заходи, перелічені ниже.
Зміщення нижньої щелепи
За наявності непрохідності дихальних шляхів необхідно висувати нижню щелепу вперед, а при супутніх травмах шийного відділу рекомендується проводити аспірацію катетерної вмісту глотки. Якщо стан потерпілого є задовільним, рекомендується використовувати повітропровід.
Інтубація трахеї
Є кращою масковою вентиляцією, оскільки таким чином легше здійснювати контроль за кількістю кисню, що надходить, запобігається аспірація вмісту шлунка, а також можливо усунути трахіальний секрет. Залежно від типу травм (тупа травма грудини або перелом у ділянці шийного відділу) рекомендується використовувати або оротрахіальну або нозотрахіальну інтубацію. У разі використання нозотрахіальної інтубації, рекомендується використовувати тампонування порожнини лідокаїном для уникнення рясної носової кровотечі.
Хірургічне втручання
У разі неможливості використання інтубації (наприклад, сильні ушкодження трахеї), знадобиться хірургія - проведення трахеотомії або крикотиреотомії. Друга методика є кращою і практично використовується дедалі частіше. При травмах, що виникають у дітей, застосовується попередня пункція конічної зв'язки з подальшим поданням кисню через голку.
Усунення гемо- та пневмотораксу
У разі припущення гемо- або пневмотораксу найбільш ефективною є методика дренування плевральної порожнини в ділянці 4-5 міжребер'я. Яктільки дренаж буде встановлений, його необхідно підключати до відсмоктування, у разі потреби допускається застосування проколів плевральної порожнини для створення тимчасової декомпресії.
Шоковий стан
Відновлення перфузії тканини є першочерговим завданням після забезпечення вентиляції легень. Особливо необхідною ця процедура є за наявності дистрес-синдрому. Зазначимо, що при діагностиці шоку смертність пацієнтів становить 7-8%, тоді як наявність дистрес-синдрому посилює ситуацію до 75% смертності.
Можна зробити такий висновок: своєчасна допомога має полягати у підтримці життєздатності потерпілого до безпосереднього хірургічного втручання. Звичайна людина не зможе правильно діагностувати вид та тип травми, а також провести всі необхідні дії при травмах грудної клітки.