Травми ока
Питання очного травматизму (профілактика, діагностика та лікування) є дуже актуальними. Добре організована травматологічна допомога (своєчасна та правильна діагностика, профілактика інфікування рани, транспортування хворого до спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу) має дуже важливе значення для долі ока.
Тому лікар, що самостійно працює, повинен добре володіти методиками огляду органу зору та надання першої медичної допомоги при різних його пошкодженнях.
Будь-яка травма є великою небезпекою для ока. Пошкодження органу зору – причина односторонньої сліпоти у 50% та двосторонньої у 20%. Травми органу зору можна поділити на промислові, сільськогосподарські, побутові та дитячі. До кожного виду травм характерні свої особливості. Промислові ушкодження - це, як правило, ушкодження очей уламками металу, стружкою, опіки. У зв'язку з широким впровадженням техніки в сільське господарство сільськогосподарські травми набули багато рис промислових, проте зустрічаються і суто специфічні травми (удар рогом корови, дзьобом півня, батогом тощо). Побутові травми наносяться різними предметами: швейною голкою, шилом, ножицями, ножем, склом, ціпком тощо. Дитячі травми найчастіше пов'язані з витівками, небезпечними іграми (стрільба з лука, рогатки та ін.).
Види травм ока
Розрізняють травми орбіти, придатків ока та безпосередньо очного яблука. Доцільно ділити травми на механічні, термічні, хімічні, вібраційні, токсичні та ін. За тяжкістю травми діляться на легкі, середні та важкі.
Пошкодження орбіти
Останнім часом значно почастішаливипадки ушкоджень орбіти. Причинами їх найчастіше є автомобільні катастрофи, меншою мірою — побутові та виробничі травми.
Ушкодження орбіти можуть бути легкими і важкими аж до руйнування кісткових стінок і розмозження очного яблука. Свіжі травми орбіти супроводжуються крововиливами. Якщо кров виливається в задній відділ орбіти, то з'являється екзофтальм (випинання ока допереду), порушується рухомість очного яблука.
При переломах кісток орбіти усунення кісткових уламків у різних напрямках викликає збільшення чи зменшення її розмірів. Це супроводжується відповідно екзофтальмом або енофтальмом (западом очного яблука). Випинання очного яблука може бути настільки сильним, що воно защемляється за віками. Такий стан називають вивихом очного яблука. Іноді очне яблуко можна повністю вирвати з орбіти.
У деяких випадках відбувається руйнування дна очної ямки, пошкодження м'яких тканин (окологочникової клітковини, м'язів ока, тенонової капсули), що обумовлює зміщення очного яблука, порушення його рухливості, розвиток диплопії (двоєння).
При переломах скулоорбітальної області у деяких хворих спостерігається обмеження рухливості нижньої щелепи, яке викликається зміщенням вилицьової кістки всередину і вниз. Ці хворі скаржаться на труднощі при відкритті рота.
Якщо перелом проходить через нижньоочний канал, має місце оніміння шкіри підочноямкової області, пов'язане з ушкодженням підочноямкового нерва. Нерідко поранення орбіти комбінуються із травмами лицевого черепа та голови. При цьому можливе пошкодження придаткових пазух носа; ознаками його є емфізема повік та орбіти. Для підшкірної емфіземи повік характерна крепітація, для орбітальної емфіземи - екзофтальм.
При тяжких комбінованих травмах часто страждає зоровий нерв. Можливі його утиски в каналі, розрив на різних рівнях, відрив від очного яблука. Порушення цілісності зорового нерва супроводжується повною втратою зору.
Таким чином, при огляді пацієнтів з пошкодженням орбіти слід звернути увагу на характерні скарги (двоєння, біль при русі очного яблука, зниження зору, утруднення при відкритті рота, оніміння шкіри періорбітальної області), наявність екзофтальму або енофтальму, косметичні дефекти.
При надходженні хворого з пошкодженням орбіти в умовах амбулаторії слід обмежитись детальним оглядом для встановлення характеру поранення, накладенням бінокулярної пов'язки (після видалення грудочок бруду, поверхневих сторонніх тіл, закопування у кон'юнктивальну порожнину розчинів антибіотиків). У випадках порушення цілісності шкірних покривів і слизових оболонок при поєднаних ушкодженнях орбіти, придатків ока та очного яблука слід провести екстрену профілактику правця - підшкірно ввести правцевий анатоксин та протиправцеву сироватку по Безрідко. Хворого необхідно негайно направити до стаціонару в горизонтальному положенні на зручному транспорті.
Особлива увага в питаннях ефективності лікування переломів орбіти приділяється, можливо, більш ранньому оперативному втручанню. Раннє хірургічне лікування (у перші 10 днів після травми) має велике значення для запобігання важким ускладненням (стійка травматична диплопія, пізній травматичний енофтальм, травматичний дакріоцистит, косметичні дефекти оточуючих тканин). Раннє хірургічне лікування дозволяє зберегти високу гостроту зору та бінокулярне сприйняття, дає гарний косметичний ефект, забезпечує трудовуреабілітацію. В обстеженні та лікуванні хворих з ушкодженнями орбіти повинні брати участь офтальмолог, фахівець з щелепно-лицьової хірургії, оториноларинголог та нейрохірург.
Основне завдання хірурга – відновлення анатомічних структур орбіти з метою максимального збереження органу зору. При лікуванні свіжих переломів орбіти (до 10 - 14-го дня після травми) можливі репозиція кісткових уламків та фіксація кісткових фрагментів дротяними швами. При великому руйнуванні дна очниці здійснюються звільнення м'яких тканин орбіти з області перелому та імплантація гомохряща, що дає задовільний функціональний та косметичний ефект.
Через 14 днів після травми репозиція не може через утворення фіброзних спайок між кістковими уламками. У таких випадках місця консолідації перелому, що неправильно зрісся, роз'єднуються, кісткові уламки ставляться в правильне положення і фіксуються дротяними швами.
Ушкодження придатків ока
З придатків ока найбільш схильні до пошкоджень повіки та слізні шляхи.
При тупих ушкодженнях повік спостерігаються підшкірні, внутрішньошкірні та підкон'юнктивальні крововиливи. Легкорозтяжна шкіра повік і пухка клітковина сприяють поширенню крові, тому при пошкодженні одного століття крововилив може поширитися і на інше. У зв'язку з тим, що підшкірні крововиливи в ділянку повік іноді свідчать про тяжку травму черепа («симптом окулярів»), слід ретельно дослідити таких постраждалих, з'ясувати час отримання травми, її характер, правильно оцінити загальний стан. Необхідна рентгенографія області очних ямок, черепа.
Спеціального лікування при крововиливі під шкіру повік не потрібно. Можна обмежитися лише призначенням у першу добу холоду (місцево).
Поранення повік
Поранення повік бувають ненаскрізні та наскрізні. При ненаскрізних пораненнях ушкоджується шкіра століття, може травматизуватись також м'язовий шар. При наскрізному пораненні страждають усі шари, включаючи хрящ. При розриві століття ушкоджується його вільний край. Можливий і відрив віку. Найчастіше спостерігається відрив століття біля зовнішнього чи внутрішнього кута очної щілини, повний відрив століття трапляється рідко. Поранення повік можуть супроводжуватися утворенням дефекту.
При пораненнях повік з метою профілактики правця необхідно ввести хворому підшкірно правцевий анатоксин, протиправцеву сироватку по Безрідко. Рану очищають від забруднення механічним шляхом, видаляють із неї сторонні частинки. У ряді випадків (інфікування рани та ін.) слід ввести антибіотики (внутрішньом'язово).
Первинна обробка ран століття з накладенням первинних швів може бути виконана в умовах амбулаторії (за наявності операційної) або в стаціонарі. Рання хірургічна обробка повік з накладенням швів (протягом першої доби від моменту травми) дуже важлива, оскільки вона дає найкращий результат як у функціональному, так і в косметичному відношенні. Шви накладають і в пізніші терміни, якщо рана не нагноїлася і немає гнійних вогнищ у навколишніх тканинах.
При комбінованому пошкодженні очного яблука, орбіти та століття в першу чергу обробляють рану очного яблука, потім – орбіти і на останньому етапі виконують хірургічну обробку рани століття.
Як правило, при обробці повік шкіру по краях рани не січуть: необхідно зберігати кожен її міліметр, щоб уникнути подальшої деформації. Якщо поранення ненаскрізне, шви накладають тільки на шкіру під місцевою анестезією (1-2 мл 2% розчину новокаїну з адреналіном). Шви знімають на 5 - 6-й день. При наскрізних пораненнях повік шви накладають у 2 етапи:спочатку на краї кон'юнктиви та хряща, потім на краї шкірної рани. Особливої герметизації потребує інтермаргінальний край.
Розриви слізних канальців спостерігаються при пораненнях і відривах повік у ділянці внутрішнього кута очної щілини. При розривах слізних канальців, особливо нижнього, якщо своєчасно не зроблено належної обробки рани з накладенням швів, то, крім косметичного дефекту, виникає сльозотеча. Методика хірургічної обробки верхнього та нижнього слізних канальців однакова і полягає у накладанні швів на краї розірваного канальця після попереднього зіставлення їх за допомогою спеціального зонда Поляка.
Хірургічна обробка провадиться під мікроскопом. Шви знімають на 6-7-й день, після чого зонд виймають.
Поранення слізного мішка та слізно-носового каналу як ізольовані ушкодження майже не зустрічаються. Вони спостерігаються при пораненнях носа, очниці (її внутрішньої стінки), верхньої щелепи, придаткових пазух носа (верхньощелепної, ґратчастої). Поранення слізного мішка та слізно-носового каналу спричиняють розвиток гнійного дакріоциститу, непрохідність слізно-носового каналу через рубцеві зміни. Надання своєчасної допомоги кваліфікованим спеціалістом при первинній хірургічній обробці дозволяє запобігти розвитку цього ускладнення. Такі пошкодження вимагають хірургічної обробки в умовах стаціонару з обов'язковою участю в операції оториноларинголога.
При явищах, що розвинулися, гнійного дакріоциститу виконують операцію дакріоцисторіностомії (утворення сполучення між слізним мішком і порожниною носа) з наступною пластикою орбіти.