ТРОМБОЛІТИЧНА ТЕРАПІЯ ПРИ ІШЕМІЧНОМУ ІНСУЛЬТІ

Головним принципом роботи всіх відділень РРЦ є цілодобова робота неврологічної, нейрохірургічної, лабораторно-діагностичної та рентгенологічної служб, наявність постійного зворотного зв'язку приймального відділення з бригадами швидкої допомоги, надходження пацієнтів, минаючи приймальний спокій, що дозволяє заощадити «дорогоцінний» час, обов'язкове проведення комп'ютерної роботи. та лабораторних досліджень у перші 20-40 хвилин. Всі ці фактори дозволяють забезпечити дотримання правил логістики гострого інсульту (швидке транспортування пацієнта під час від дверей до голки, своєчасна діагностика з подальшою госпіталізацією в блок інтенсивної терапії, де за відсутності протипоказань можливе проведення тромболітичної терапії). Цей принцип надання медичної допомоги є наслідком успішної регіоналізації. p align="justify"> Основним показником успіху є кількість створених на сьогоднішній день і повноцінно функціонуючих судинних центрів на території Краснодарського краю, в тому числі і на базі міських лікарень [25]. Регіоналізація медичної служби, достатня технічна оснащеність та наявність багатопрофільних медичних закладів є вирішальними чинниками збільшення кількості сприятливих результатів ішемічного інсульту [26].

Порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом є наслідком зменшення діаметра кровоносних судин або повної їхньої оклюзії [14]. Основним причинним фактором є обтурація брахіцефальних судин тромбом пристіночним або оклюзуючим [22]. На кінцевих етапах розвитку даної патології, передуючи розвитку інфаркту мозку, відбувається перетворення розчинного фібриногену на нерозчинний фібрин. Фібринова мережа наповнюється компонентами крові, тим самим створюючи основу формування майбутньоготромбу [16]. Сучасна стратегія лікування ішемічного інсульту має на увазі своєчасне застосування методів реперфузійної терапії у поєднанні із застосуванням сучасних методів нейровізуалізації на основі КТ- і МРТ-технологій, що дозволяє оцінити стан церебральної перфузії як на момент госпіталізації, так і в динаміці [4]. Тактика лікувальних заходів при гострих порушеннях кровообігу несе у собі відбиток впливу так званої концепції «ішемічної півтіні і вікна терапевтичних можливостей». У рамках даної концепції «ядром інфаркту» називають зону, де є незворотні структурні зміни, а ділянка, де зміни мають функціональний характер, відзначається як гіпоперфузія, але загалом рівень енергетичного метаболізму достатній, зветься «пенумбри» або ішемічної півтіні [24]. Порушення кровопостачання головного мозку супроводжується активацією безкисневого шляху окислення глюкози, розвитком метаболічного ацидозу, порушенням функції іонних насосів і зрештою цитотоксичним набряком – все це призводить до активації механізму апоптозу та подальшого розширення ділянки деструкції [6]. Час формування "ядра інфаркту" мозку становить 5-8 хвилин від початку появи ознак неврологічного дефіциту. Збільшення обсягу зони інфаркту відбувається з допомогою руйнації клітин «пенумбри» [24]. Формування 50% обсягу інфаркту відбувається у перші 1,5 години з моменту появи симптоматики та 70-80% – у наступні 6 годин [11]. Час до 6 годин від розвитку захворювання зветься «терапевтичного вікна». Саме в цей період заходи щодо відновлення перфузії у зоні «пенумбри» характеризуються найбільшою ефективністю [27]. Реперфузійна терапія при ішемічному інсульті повинна бути проведена якомога раніше, існуєпоняття «від дверей до голки», яке має на увазі під собою те, що допомога має бути надана якомога раніше. За даними останніх досліджень, своєчасне проведення тромболітичної терапії дозволяє розширити «терапевтичне вікно» - чим швидше проведено тромболізис, тим вищі показники одужання пацієнтів [15; 33].

Говорячи про реперфузії, необхідно сказати, що кожен з методів, чи то системна тромболітична терапія, чи ендоваскулярні техніки, має чітко регламентований часовий проміжок, у який його застосування можна вважати за доцільне. Головна риса і системного, і селективного тромболізису – це те, що кінцевою метою є розчинення тромбу. Інтравенозне та інтрартеріальне введення фібринолітиків має забезпечити лізис тромбу та усунення оклюзії. Фібринолітики поділяються на 3 групи:

фібринолітики прямого механізму дії (плазмін);
фібринолітики з непрямим механізмом дії – активатори профібринолізину (альтеплаза, проурокіназа, стрептокіназа, урокіназа);
препарати, що сприяють вивільненню тканинного активатора фібриногену (нікотинова кислота).

Альтеплаза – це препарат, що відноситься до сімейства серинових протеаз (тканинний активатор фібриногену), що є фібринолітиком непрямого механізму дії 3-го покоління [17]. Застосування альтеплази на сьогодні є «золотим стандартом» тромболітичної терапії (системної та селективної) ішемічного інсульту. В останніх рекомендаціях Європейської ініціативної групи з проблеми інсульту зазначено, що тромболітична терапія, що проводиться за допомогою рекомбінантного тканинного активатора плдазміногену, є найбільш ефективним методом реперфузійної терапії при ішемічному інсульті [23]. Альтеплазу називають селективнимтромболітиком, оскільки вона впливає на плазміноген, що знаходиться у тісному зв'язку з фібрином. Даний препарат має помірну вибіркову активність, у нього відсутні антигенні властивості і вкрай низький ризик розвитку алергічних реакцій. Згідно з рекомендаціями, застосування системного тромболізису має сенс у перші 3 години від початку розвитку інсульту. Системний тромболізис має на увазі внутрішньовенне введення фібринолітика - препарат вводиться в дозі 0,9 мг на 1 кг маси тіла (максимальна маса тіла 90 кг), 10% об'єму препарату вводиться болюсно, а потім слідує 60-хвилинна внутрішньовенна інфузія залишкового об'єму препарату. Можливе застосування тромболітичної терапії та при масі тіла більше 90 кг, але при цьому ефективність тромболітичної терапії суттєво знижується, і в такому разі можна говорити про негативний корелятивний зв'язок між такими показниками, як індекс маси тіла та ступінь успішності терапії [31]. Відомим ускладненням тромболітичної терапії є ризик геморагічних крововиливів, і це говорить про те, наскільки важливо оцінити всі ризики перед початком терапії [35]. Наявність у пацієнтів в анамнезі лейкоареозу збільшує вдвічі ризик розвитку інтракраніальної геморагії [38]. У цьому контексті цікавим є питання про те, як впливає на результат тромболітичної терапії наявність анамнезу попередніх внутрішньомозкових мікрокрововиливань. У дослідженні Wang D.T. та співавт. (2015) було проведено систематичний огляд та метааналіз з метою оцінки ризику несприятливого результату у хворих з гострим ішемічним інсультом та попередніми крововиливами. Було проаналізовано 5 досліджень, загальна кількість досліджуваних пацієнтів, у яких становила 1974. Шанс сприятливого результату при мікрокрововиливаннях становив 0,69 (p=0,001), без ознак статистичноїнеоднорідності (I=46,7%, р=0,112). Результати даного метааналізу підтвердили факт присутності підвищеного ризику негативного результату після тромболітичної терапії у хворих із раніше передували внутрішньомозковими мікрокрововиливаннями [39]. Існує думка щодо того, що необхідно прагнути до застосування більш низькою, порівняно зі стандартною, дозою тканинного активатора плазміногену [28].

У тих випадках, коли перевищено час від початку інсульту (понад 3 години) або внутрішньовенний тромболізис не призвів до розвитку позитивної динаміки, застосовується селективний (інтраартеріальний) тромболізис [2]. Даний метод є інвазивною маніпуляцією, що проводиться під рентгенологічним контролем. Істотною перевагою даної методики є час застосування до 12 годин від початку захворювання при локалізації ураження у вертебро-базилярному басейні та до 6 годин при іншій локалізації. Доступ до оклюзованої судини здійснюється через стегнову артерію, 1 мг фібринолітика - рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (rt-PA) вводиться дистальніше тромбу, 1 мг безпосередньо в товщу тромбу, 1 мг у зону проксимальної межі тромз ин 17 мг протягом 60 хвилин. Селективна тромболітична терапія характеризується більшою клінічною ефективністю порівняно з внутрішньовенним введенням rt-PA [37].

У пізніші терміни від початку розвитку інсульту внутрішньосудинна тромболітична терапія не має сенсу, так як її застосування поза терапевтичним вікном значно підвищує ризик реперфузійних пошкоджень і геморагічних ускладнень, і тому через 6 годин єдиною можливістю відновлення перфузії є тромбемболектомія 5].Застосування даного методу показано як у разі неефективного селективного тромболізису, так і терміном до 8 годин від початку інсульту. На даний момент використовуються тромбекстрактори MERCI (Concentric medical), Catch (дщ Balt), SolitaireFR (EV3), TrevoPro (Stryker), тромбаспіратори Penumbra (Penumbrasystem), ADAPT та ін. У дослідженні, проведеному North Carolina Institute of Medicine and The Duke 32], здійснено порівняння ефективності механічної тромбектомії та внутрішньоартеріального тромболізису в період з 2002 по 2013 рік. Підсумком даної роботи стала очевидна перевага механічного тромболізису з використанням пристроїв 1-го покоління (MERCI і Penumbra) і 2-го покоління (stentretriever) над інтраартеріальною тромболітичною терапією із застосуванням актилізи - у пацієнтів з проведеною тромбектомією порівняно з групою високі показники реканалізації за короткий час [32]. В іншому дослідженні нами, проведеному на базі Jeffersonhospital [31], проводилося порівняння стентового (Solitaire і Trevo) і нестентового (Merci і Penumbra) обладнання для механічного тромболізису. Дослідження проводилось у період з 2008 по 2014 рік, брало участь 166 пацієнтів. За підсумками дослідження стентове обладнання для механічної тромбектомії характеризувалося значно вищими показниками реканалізації порівняно з нестентовим при застосуванні в гострий період ішемічного інсульту, цей факт був підтверджений клінічними та лабораторними дослідженнями [34]. Є підтвердження клінічної ефективності з використанням тромбаспіратора без застосування внутрішньовенного тромболізису та інших ендоваскулярних методів, ADAPT [36] - пацієнти, включені в дослідження, були поділені на дві групи: 1- Вихід з успішною реканалізацією, 2 - негативна динаміка. У групі успішної тромбектомії кількість пацієнтів переважала, але необхідно зазначити, що в цій групі переважало кількість осіб молодше 74,1 року (66,5 проти 74,1 року, р=0.025), крім цього, у пацієнтів групи 2 в анамнезі були такі патологічні стани, як фібриляція передсердь та аритмії (62,5% проти 45,5%, р=0,168). Підсумком цього дослідження стали висновки про більшу ефективність тромбектомії із застосуванням ADAPT у осіб молодшого віку, відсутність супутньої патології, а також [33]. Отже, порівняно коїться з іншими методами реперфузії механічний тромболізис характеризується деякою перевагою [30]. Це говорить про перспективність цього методу. Досить цікавим є проведення в найгостріший період інсульту транскраніального сонотромболізису - ультразвук покращує доставку та проникаючу здатність рекомбінантного активатора плазміногену до тромбу, зараз дослідження даної методики продовжуються [29].

Незважаючи на те, що всі вищевказані техніки реканалізації в порівнянні виявляють різну клінічну ефективність, кожен має свої переваги та недоліки. Головна перевага внутрішньовенного тромболізису - це те, що він являє собою неінвазивне втручання, а недолік - відсутність повноцінного контролю введення фібринолітика і більш високі дози в порівнянні з селективним тромболізисом, у зв'язку з чим підвищується ризик геморагічних ускладнень. Недоліком селективного тромболізису та тромбектомії є інвазивність обох маніпуляцій, а також те, що проведення процедури під рентген-контролем спричиняє додаткове радіаційне навантаження на організм як пацієнта, так і медичного персоналу. Також як недолікивищезазначених методів можна відзначити значно більші матеріальні витрати.