Туберкульозна інфекція у дітей раннього віку #06

Туберкульоз – інфекційне захворювання, що викликається різними мікобактеріями (МБТ) – M.humanus, M.bovis, M.avium. Однак інші види мікобактерій можуть викликати захворювання, яке прийнято називати мікобактеріозами. Мікобактеріоз може розвинути

Сьогодні можна констатувати, що туберкульоз вражає усі верстви суспільства, усі вікові групи та особливо небезпечний для дітей перших трьох років життя. На нашу думку, при інфікуванні дитини на першому році життя практично у 100% випадків розвивається захворювання.

Поряд із зростанням захворюваності значно зросла кількість ускладнених форм туберкульозу у дітей (особливо раннього віку), що є наслідком його пізньої виявляння.

Діти найчастіше заражаються мікобактеріями людського типу від дорослих членів сім'ї, зазвичай, від близьких родичів. У сільській місцевості, неблагополучної туберкульозу великої рогатої худоби, відбувається зараження немовлят від тварин (вживання парного молока) мікобактерією бичачого типу.

Переважно МБТ проникає в організм людини аерогенним шляхом при інгаляції дрібних крапель мокротиння хворого, що виділяються при кашлі, чханні, розмові. Набагато рідше відзначається інфікування через висохле харкотиння. Можливе зараження аліментарним чи контактним шляхами (через пошкоджену шкіру чи слизові оболонки). Вкрай рідко спостерігається внутрішньоутробне зараження з розвитком так званогоуродженого туберкульозу.

Поряд з перерахованими шляхами проникнення туберкульозної палички в організм існує "ятрогенне" зараження в результаті вакцинації та ревакцинації БЦЖ. Наші спостереження за 420 дітьми раннього віку дозволяють вважати, що подальший перебіг туберкульозної інфекції у дітей раннього віку і особливо першого року життя обумовлений рядом факторів:

Соціальний чинник зумовлений сімейним оточенням дитини. Як правило, у 78-85% випадків діти інфікуються МБТ від батьків чи найближчих родичів. У цьому випадку відзначається масивний за кількістю і тривалий час (постійно протягом кількох тижнів і навіть місяців) вплив туберкульозної палички на організм дитини. Причому чим молодші діти, тим частіше вони заражаються від матерів та батьків: у перший рік життя – 85%, у другий рік – 67,7%, у третій рік – 49,5% [5]. Встановлено, що чим нижче поінформованість педіатрів про контактних дітей та дані їх туберкулінової чутливості, тим частіше туберкульоз виявляється по захворюванню. Так, туберкульоз органів дихання захворювання на першому році життя виявляється у 68,9% дітей, на другому - у 37,5% і на третьому - тільки у 21,6% хворих [5].

Анатомо-фізіологічні особливості, що передбачають і визначають розвиток та перебіг туберкульозу, полягають у незрілості бронхолегеневого апарату, недиференційованості лімфатичної системи, незрілості імунної системи для локалізації та знищення МБТ і в першу чергу реакції гіперчутливості уповільненого типу, превалюванні ексудативно-аль. Істотну роль у цій віковій групі відіграє схильність до частих гострих респіраторних інфекцій, розвитку рахіту та дефіциту заліза, алергічна налаштованість організму. Все цесприяє виникненню тотального казеозного ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, ранньої лімфогематогенної дисемінації, швидкому прогресу процесу з розвитком ускладнень. Самовилікування туберкульозу в цій віковій групі, на відміну від інших вікових груп, спостерігається вкрай рідко. Відомі лише поодинокі випадки часткової регресії процесу та перехід його в хронічно поточний первинний туберкульоз з розвитком великих кальцинованих вогнищ у легенях та лімфовузлах.

Діагностика туберкульозу у цьому віці дуже складна, особливо на першому році життя. Клінічні прояви туберкульозу немає специфічних рис, можуть протікати під масками різних захворювань — ГРВІ, бронхіту, пневмонії тощо — чи безсимптомно.

Туберкулінодіагностика на першому році життя в масовому порядку ще не проводиться. При проведенні туберкулінодіагностики серед вакцинованих дітей у перші 6-8 місяців життя виникають труднощі у диференціальній діагностиці інфекційної та поствакцинальної алергії. При інфікуванні дитини в перші дні та тижні життя йде паралельне формування специфічної алергії. Тільки до кінця першого року життя і старше туберкулінодіагностика дозволяє чіткіше констатувати інфекційний характер алергії (формування високого рівня чутливості до туберкуліну або гіперергічна реакція).

При генералізації туберкульозного процесу (міліарний туберкульоз, туберкульозний менінгіт) у 30-50% формується анергія туберкуліну. Незнання цього феномена нерідко призводить до діагностичних помилок.

При проведенні рентгенодіагностики можна зіткнутися з низкою труднощів, які обумовлені особливостями рентгеносимеотики неускладненого та ускладненого первинного туберкульозу та з анатомо-фізіологічними.особливостями рентгенограми органів грудної клітки дитини перших років життя

Особливості рентгеносимеотики визначаються патофізіологічними механізмами первинного туберкульозу. Висока реактивність тканин до мікробактерій туберкульозу проявляється у вигляді великих перифокальних реакцій у легеневій тканині, сегментарних та лобарних легеневих уражень. Схильність до генералізації та лімфотропність призводить до збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Анатомо-фізіологічні особливості полягають у тому, що в малій за розмірами грудній клітині дитини відносно велике місце займає серединна тінь, утворена серцем і судинами, за якими ховаються корені легень, особливо на першому році життя. Велика вилочкова залоза прикриває зону верхнього середостіння, що ускладнює візуалізацію внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. До того ж під час дослідження маленька дитина веде себе неспокійно, і змусити її зробити глибоке зітхання неможливо. Все це дуже ускладнює діагностику ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У результаті рентгенологічно локальний внутригрудной туберкульоз підтверджується іноді лише за динамічному спостереженні і цілеспрямованому рентгенотомографическом дослідженні.

Бактеріологічні методи лікування в педіатрії, на відміну від терапії для дорослих, менш інформативні, тому що діти рідко виділяють МБТ, та й одержання мокротиння становить великі труднощі.

Тому діагноз встановлюється на підставі багатьох показників: докладно зібраний анамнез — відомості про вакцинацію БЦЖ, контакти з хворим на туберкульоз, фактори ризику розвитку туберкульозу; динамічний нагляд за перебігом захворювання, рентгенотомографічної картини; туберкулінодіагностика.

При розвитку первинного туберкульозу у дітей ранньоговіку в 90-92% випадків діагностується внутрішньогрудний процес.

Внутрішньогрудний туберкульоз проявляється у вигляді бронхоаденіту - 89,3% і первинного туберкульозного комплексу відповідно - 10,7%. За результатами рентгенотомографічного дослідження бронхоаденіт протікає переважно у вигляді туморозної та інфільтративної форм. Рідко зустрічається "мала" форма (3,2%). При цьому часто уражаються всі групи внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Первинний туберкульозний комплекс характеризується розвитком запальних змін у легеневій тканині, ураженням регіонарних внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та лімфангітом. Легеневий компонент у 96,6% дітей локалізується у верхніх частках (сегменти 2, 3, 4, 5), рідше в зоні 6-го сегмента і вкрай рідко в сегментах 8, 9, 10, частіше справа, як правило, в межах одного або двох сегментів. На відміну з інших вікових груп в дітей віком раннього віку поразка лімфовузлів рідко буває регіонарним, а характеризується залученням кількох, або навіть всіх груп внутригрудных лімфовузлів і найчастіше по туморозному типу.

Туберкульозна інтоксикація виявляється вкрай рідко, і за відсутності локальних уражень туберкульозів потрібен пошук інших причин інтоксикації.

Характерним проявом туберкульозної інфекції у ранньому дитячому віці є висока питома вага ускладнень — 55,4%, а в дітей віком першого року життя частота ускладнень сягає 80%. У структурі ускладнень найчастіше зустрічаються бронхолегеневі ураження - 55,6% (ателектатично-інфільтративний процес в межах одного або декількох сегментів, частки або всього легені), міліарний туберкульоз - 19,3%, генералізовані форми - 13,9%, туберкульозний менінгіт ( менінгоенцефаліт) - 11,2%.

Розвиток ускладнень дає нерідко яскравішу клінічнукартину, на відміну неускладнених форм первинного туберкульозу, що у 38,4% випадків є приводом для госпіталізації дитини на загальносоматичний стаціонар і вимагає проведення диференціальної діагностики. При цьому слід зазначити, що серед дітей із ускладненим перебігом первинного туберкульозу 70-72% — діти із сімей мігрантів. Цей факт має важливе значення у діагностиці туберкульозу для лікарів-педіатрів соматичних та інфекційних лікарень.

Клінічні прояви туберкульозу немає специфічних характеристик. У 81,8% випадків туберкульоз починається поступово [5]. Перші ознаки захворювання проявляються у вигляді помірно виражених симптомів інтоксикації: зниження апетиту, зміну поведінки дитини. Під час огляду звертає увагу блідість шкірних покривів, зниження маси тіла, тургору, еластичності тканин, збільшення периферичних лімфатичних вузлів. На ранніх етапах можна виявити збільшення печінки та селезінки, епізодичні підйоми температури до субфебрильних цифр. У гемограмі відзначається гіпохромна анемія, що не піддається лікуванню препаратами заліза та корекції харчуванням. У формулі крові при нормальному рівні лейкоцитів – нейтрофільний зсув із розвитком лімфопенії. З приєднанням ускладнень (міліарний туберкульоз, менінгіт, бронхолегеневі ураження) наростає інтоксикація, значно знижується маса тіла, температура стає субфебрильно-фебрильною, наростає задишка, з'являється непродуктивний кашель, а при менінгіті розвивається менінгеальна симптоматика.

З огляду на ці фактори лікар-педіатр може своєчасно провести обов'язковий діагностичний мінімум для підтвердження або виключення специфічного процесу.

Більш ніж 37-річні результати використання для вакцинації та ревакцинації внутрішньошкірного введення БЦЖ, а потім і БЦЖ-Мсвідчать про її сприятливий вплив протягом первинної туберкульозної інфекції у щеплених. Протитуберкульозна вакцинація зменшує розвиток таких важких форм захворювання, як міліарний туберкульоз, туберкульозний менінгіт. Відзначено, що первинне інфікування та первинні форми туберкульозу у вакцинованих при народженні дітей у порівнянні з невакцинованими протікають більш доброякісно, без ускладнень і призводять до порівняно швидкого результату [5]. Поряд із цим необхідно відзначити два важливі положення.

Перше - в умовах раннього інфікування (перші дні та тижні життя дитини) протитуберкульозна вакцинація, проведена на четвертий-шостий день життя, не може попередити розвиток туберкульозу та його ускладнень, оскільки ще не сформувався поствакцинальний імунітет. Звідси випливає необхідність обов'язкового обстеження всіх членів сім'ї перед випискою дитини з пологового будинку, незалежно від того, була проведена вакцинація в пологовому будинку чи ні.

Друге – БЦЖ-інфекція. Частота поствакцинальних ускладнень на вітчизняну вакцину БЦЖ – 0,02% після вакцинації та 0,003% – після ревакцинації [3]. Після впровадження в практику вакцини БЦЖ-М частота ускладнень зменшилася до 0,004% до щеплених новонароджених.

Прояви БЦЖ-інфекції також різноманітні, як і прояви первинного туберкульозу, але на відміну останніх протікають менш агресивно.

Найчастіше ускладнення після вакцинації БЦЖ носять місцевий характер. Це підшкірні холодні абсцеси; виразки величиною 10 мм і більше у діаметрі на місці внутрішньошкірного введення вакцини; лімфаденіти регіонарних лімфатичних вузлів (пахвові, шийні, над- та підключичні) при збільшенні вузла до 1,5 см і більше у фазі інфільтрації, абсцедування такальцинації. Рідко, але зустрічаються БЦЖ-остити та дисемінована БЦЖ-інфекція як наслідок вродженого імунодефіциту (хронічна гранульоматозна хвороба).

В умовах масової вакцинації БЦЖ висока частота поствакцинальних ускладнень призвела до того, що досить велика кількість дітей, переважно першого, рідше другого року життя, потребує тривалого консервативного, а нерідко і хірургічного лікування.

Література

1. Аксьонова В. А., Олянишин В. Н. Збірник резюме. Єкатеринбург, 1997. № 186. С. 57.2. Мітинська Л. А. Протитуберкульозна вакцинація БЦЖ. М., 1975.3. Мітинська Л. А., Юхименко Н. В., Камаєва В. Ф. Вакцинація БЦЖ та укорочені курси лікування поствакцинальних ускладнень із застосуванням розчину рифампіцину з димексидом. Педіатрія, 1986. № 6. С. 94-95.4. Хоменко А. Г. Збірник резюме. Єкатеринбург, 1997. С. 5-7.5. Чугаєв Ю. П. Діагностика та лікування туберкульозу у дітей раннього віку. Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1988.