Урогенітальний хламідіоз у дітей #03

Діагностика та лікування В останні десятиліття проблема охорони репродуктивного здоров'я у дітей та підлітків, профілактики та лікування гінекологічних захворювань у дитячому віці стала особливо актуальною. Запальні захворювання геніталій є

Діагностика та лікування

Хламідійна інфекція, що викликає запальні захворювання органів репродуктивної системи, одна з найпоширеніших інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). В останні роки у всьому світі відзначено значне зростання захворюваності на урогенітальний хламідіоз. Зростання захворюваності пояснюється збільшенням числа хворих, а також у зв'язку з удосконаленням методів діагностики, більшою патологією.

Урогенітальний хламідіоз – інфекційне захворювання, спричинене Chlamydia trachomatis. Мікроб викликає загалом до 20 різноманітних патологічних станів у людини. Крім ураження статевих органів, що призводять до безпліддя, хламідійна інфекція ускладнює перебіг вагітності, викликає хворобу Рейтера, абдомінальні болі, гострий перигепатит, вузлову еритему та багато іншого. Ураження урогенітального тракту протікають мляво, малосимптомно, але призводять до виражених змін внутрішніх статевих органів у жінок та урогенітального тракту у чоловіків.

Хламідії не утворюють нормальну мікрофлору людини. Їх виявлення вказує на наявність інфекційного процесу, а відсутність клінічних симптомів захворювання визначає лише тимчасову рівновагу між паразитом та господарем в умовах, що обмежують, але не перешкоджають розмноженню патогенного внутрішньоклітинного паразиту.

У зв'язку з цим хламідійна інфекція небезпечна і потребує лікувальних та профілактичних заходів.

Щодо дітей описують якосновні шляхи зараження хламідіозом антенатальний (протягом вагітності – трансплацентарно або при заковтуванні навколоплідних вод) та інтранатальний (під час пологів), традиційний для ІПСШ. При цьому відбувається інфікування кон'юнктиви очей і далі через нососльозний канал відбувається попадання збудника в дихальні шляхи. Крім того, можливе зараження статевих органів у дівчаток. Однак найбільш ймовірно антенатальне зараження, і це підтверджує той факт, що хламідії були виявлені майже у третини дітей, народжених шляхом кесаревого розтину у разі вагітності, що протікала патологічно. Можливі контактно-побутовий шлях, відзначений щодо дівчаток переважно дошкільного віку (через постільну білизну, предмети туалету), і навіть статевий шлях передачі інфекції у підлітків. При зараженні статевим шляхом інкубаційний період становить середньому 10–15 днів (від 7 до 21 дня).

Основною ланкою патогенезу урогенітального хламідіозу є повільно протікає рубцевий процес: порушення мікроциркуляції та ендотеліального бар'єру, втрата клітинами ворсинок, стаз і крайове стояння тромбоцитів, гіпоксія та набряк тканини та ін. Внаслідок посилення синтезу колагену та проліф ному процесу в малому тазі та в подальшому - до трубного безпліддя, ектопічної вагітності (В. В. Малиновська, 1998).

Відповідно до класифікації МКБ-10 (розділ А56.0) виділяють такі варіанти урогенітального хламідіозу:

А56.0 - хламідійні інфекції нижніх відділів сечостатевого тракту;

А56.1 - хламідійні інфекції верхніх відділів сечостатевого тракту;

А56.8 - хламідійні ІПСШ іншої локалізації.

За тривалістю захворювання розрізняють новий урогенітальний хламідіоз (з давністю зараженнядо 2 міс) і хронічний (з давністю зараження понад 2 міс), хоча розподіл це дуже умовно у зв'язку з тим, що момент інфікування встановити, як правило, неможливо. У клініці свіжого хламідіозу виділяють гостру, підгостру та торпідну (малосимптомну) стадії.

Діагностика

До серологічних методів відносяться: реакція зв'язування комплементу - Визначення антитіл, що пов'язують комплемент; реакція непрямої гемаглютинації - еритроцитарний діагностикум, при якому можливі перехресні реакції з рикетсіями Провачека; реакція непрямої імунофлюоресценції - фарбування антитіл до хламідій імунофлюоресцентними барвниками, недоліком є суб'єктивність оцінки результатів аналізу; імуноферментний аналіз – виявлення антихламідійних антитіл класу M, G, A у сироватці (плазмі) людини.

Лікування урогенітального хламідіозу має бути комплексним, що включає етіологічну, патогенетичну, симптоматичну терапію та місцеву дію на вогнища ураження. Складність терапії хламідійної інфекції обумовлена тим, що неадекватне застосування антибактеріальних препаратів може призвести до хронізації інфекції, появи L-форм збудника, спровокувати загострення запального процесу.

Препаратами вибору при лікуванні хламідійної інфекції у дітей є нині азитроміцин та доксициклін. Найчастіше з макролідів застосовується азитроміцин (Сумамед) у дозі першого дня 10 мг/кг, з другого по п'ятий — 5 мг/кг 1 разів у день. Доксициклін рекомендований дітям старше 9 років у дозі 4 мг/кг у першу добу та 2 мг/кг надалі.

Слід зазначити, що «нові» макроліди мають гарну переносимість, у більшості з них виражений постантибіотичний ефект. Останній полягає в пригніченні зростання мікроорганізмів, що триває післяскасування антибіотика. Однак тривалість терапії до 21 дня та призначення повторних курсів антибактеріальних препаратів залежать від особливостей перебігу захворювання та його хронізації.

Відмінною рисою Сумамеду є здатність накопичуватися в осередках запалення, тривалий період напіввиведення, а також ефективне пригнічення розмноження хламідій незалежно від початку лікування після інфікування.

Крім антибіотичних властивостей, макроліди мають і неантибіотичну, зокрема імуномодулюючу та протизапальну дію. Це особливо актуально на лікування хронічного запального процесу.

При хронічному урогенітальному хламідіозі іноді недостатньо короткочасного застосування антибактеріальних засобів, що значною мірою обумовлено особливостями життєдіяльності хламідій. В якості альтернативи розглядається курсовий метод лікування (2-3 курси з інтервалами 7-10 днів). У цьому випадку елементарні тільця, що залишилися інтактними після першого курсу хіміотерапії, фагоцитуються відповідними клітинами і під час перерви в лікуванні в них формуються включення, чутливі до наступного курсу протихламідної терапії. Такий курс не повинен перевищувати 10 днів з таким самим інтервалом між циклами.

При персистуючих формах хламідійної інфекції найефективніше поєднання антибактеріальних препаратів та імуномодулюючих засобів.

Вибір імуномодулюючих засобів - складне та відповідальне питання. При проведенні імунокоригуючої терапії необхідно дотримуватися ряду правил, серед яких найважливішими є імунологічний моніторинг та «селективність» призначення.

Найбільшого поширення на лікування хронічного урогенитального хламідіозу отримали препарати інтерферонів. З них заслуговує на увагувітчизняний препарат Віферон, до складу якого входять людський рекомбінантний інтерферон та мембраностабілізуючі засоби (токоферолу ацетат, аскорбінова кислота). Крім здатності нормалізувати імунний статус (посилення активності Т-хелперів, цитотоксичних Т-лімфоцитів, фагоцитарної активності та ін), він має безпосередню антихламідійну дію — інгібує процеси реплікації та транскрипції збудника.

Віферон - новий противірусний та імуномодулюючий препарат для дітей та дорослих, що виготовляється у формі супозиторіїв. Він розроблений групою медиків та біологів НДІ епідеміології та мікробіології ім. Н. Ф. Гамалеї РАМН і пройшов повний цикл клінічних випробувань у провідних клініках України. Дія препарату не обмежується ефектами рекомбінантного інтерферону, всі компоненти препарату діють у комплексі, доповнюючи один одного. Порівняно з традиційно застосовуваними препаратами інтерферону противірусна ефективність Віферону значно вища, посилено його імуномодулюючу дію на Т- та В-лімфоцити, а характерні для системних інтерферонів побічні ефекти практично виключені. Віферон можна розглядати як локальний імуномодулятор, що містить інтерферон та антиоксиданти. Його використання призводить до зміни характеру експресії генів цитокінів на ближчий до норми, для якого є типовим високий рівень продукції інтерлейкіну-10 – інгібітора синтезу фактора некрозу пухлини-α та інших цитокінів прозапального ряду. Відзначено позитивну роль Віферона як внутрішньопіхвового імуномодулятора. Його дія на уражений вірусом папіломи епітелій піхви призводила до зниження інтенсивності запалення, що виражалося у значному покращенні клінічної картини (С. І. Роговська, 2003). Діяпрепарату пролонговане, а лікарська форма (супозиторії) забезпечує простий, безпечний та безболісний спосіб застосування, що особливо актуально у неонатології та педіатрії. Характерні особливості препарату дозволяють застосовувати його у дітей та дорослих, включаючи вагітних жінок (з 28-го тижня вагітності) та недоношених новонароджених дітей. Це єдиний зареєстрований в Україні препарат із класу рекомбінантних інтерферонів, дозволений до застосування у такого широкого контингенту хворих (В. В. Малиновська, 1998).

Віферон випускається в трьох варіантах, що відрізняються за кількістю рекомбінантного інтерферону, що входить до складу: Віферон-1 (150 000 МО в 1 свічці), Віферон-2 (500 000 МО в 1 свічці), Віферон-3 (1 000 000 МО в 1 ) (В. В. Малиновська, 1998).

Дітям до 3 років призначають Віферон-1 (150 тис. ОД) по 1 свічці 2 рази на день, від 3 до 6 років - Віферон-2 (500 тис. ОД) по 1/2 свічки 2 рази на день старше 6 років - Віферон-2 по 1 свічці 2 рази на день. Віферон застосовують протягом 10 днів щодня, потім через 20 днів. Є відомості про ефективність лікування хламідіозу Циклофероном (низькомолекулярний індуктор синтезу α-, β- та γ-інтерферонів в організмі) парентерально (в/м). Циклоферон - 2,5% призначають по 1,0 - 2,0 мл дітям старше 4 років 1 раз на день за схемою 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-й день. Препарат застосовують у поєднанні з антибіотиками.

У комплексній терапії хронічних захворювань сечовидільної системи широко використовуються препарати рослинного походження (елеутерокок, нуклеїнат натрію, ехінацеї пурпурової трави сік (Імунал) та ін.). Вони практично не мають побічних ефектів і можуть застосовуватись протягом місяця.

Призначення з імуномодулюючою метою при хламідіозі таких засобів, як Декаріс, Тімалін (Тактивін),мало виправдано, оскільки є дані про незначну чутливість (32%) до них імунокомпетентних клітин.

Слід зазначити, що вибір імуномодулюючого засобу, як і антибактеріального, має бути індивідуальним, це обумовлює і ефективність терапії, і її безпеку.

При лікуванні кон'юнктивіту використовуються краплі очей (Колбіоцин), а також мазі (Еубетал, 1% Еритроміцинова мазь). Середній термін лікування становить 2-3 тижні.

У комплексі лікування хламідійної інфекції обов'язковим є поряд з етіотропною терапією призначення пробіотиків курсами по 10-14 днів, таких як Бактиспорин, Аципол, Кіпферон та Ацилакт у вікових дозах.

Однією з умов успішного лікування хламідіозу в дітей віком є ліквідація сімейного вогнища інфекції. Крім можливості інфікування дитини на перинатальний період, можлива передача інфекції побутовим шляхом. У разі передбачається обов'язкове лікування всіх членів сім'ї одночасно з дитиною.

До основних методів профілактики належить пропаганда знань про шляхи поширення хламідійної інфекції та методів безпечного сексу серед підлітків. Підвищена увага має приділятись проведенню освітньої, роз'яснювальної роботи серед медичних працівників та населення, особливо підлітків. Важливе значення мають наочна агітація, видання буклетів, брошур тощо.

У профілактиці хламідійної інфекції в дітей віком велику роль грає широкомасштабне обстеження сімейних вогнищ при контактах дітей із батьками — хворими та носіями хламідій. Своєчасне виявлення стертих та безсимптомних форм хламідійної інфекції — основа санітарно-епідеміологічної лікувально-профілактичної роботи щодо запобігання поширенню хламідійної інфекції серед дітей.

Для профілактикивнутрішньоутробного інфікування обов'язковим має бути проведення комплексного обстеження вагітних з обтяженим гінекологічним анамнезом та новонароджених із груп ризику з метою своєчасного виявлення латентних та персистуючих форм хламідійної інфекції. Доцільно створення «паспорта вагітної» з обов'язковою вказівкою результатів обстеження на внутрішньоутробні інфекції, у тому числі хламідійну, у кожному триместрі вагітності.

Найважливіший профілактичний напрямок — широке впровадження сучасних методів лабораторного обстеження та створення лікувально-діагностичних центрів щодо виявлення хламідіозу, особливо серед дітей із групи ризику. Здійснення профілактичних заходів дозволяє знизити не лише захворюваність та кількість ускладнень, а й значно зменшити економічні витрати, пов'язані з етапами діагностики, лікування та реабілітації.

Застосування комплексних методів лікування хламідійної інфекції, а також контроль санації вогнищ – необхідна умова успішної боротьби з хламідійною інфекцією.

Література

Коколіна В. Ф. Дитяча та підліткова гінекологія. М.: Медпрактика, 2006. С. 444-515.
Кудрявцева Л. В., Мілоріна О. Ю., Генерозів Е. В. та ін. Хламідіоз. Клініка, діагностика та лікування хламідійної інфекції/посібник для лікарів. М., 2002. С. 62.
Немченко О. І., Уварова О. В. Репродуктивне здоров'я дітей та підлітків. 2005. № 3. С. 12-30.
Чеботарьов В. В. Урогенітальний хламідіоз: сучасні проблеми діагностики, патогенезу, лікування// Журнал дерматовенерології та косметології. 1997. № 3. С. 12-30.

В. Ф. Коколіна, доктор медичних наук, професор, академік РАПН РДМУ, Москва