Ушкодження хребта у дітей
В останні роки у зв'язку із зростанням інтенсивності дорожньо-транспортного руху, насиченістю електромеханічними побутовими приладами, недоліками в організації роботи дитячих спортмайданчиків, гіподинамією, більшою завантаженістю дітей та іншими причинами помітно збільшився дитячий травматизм. Зокрема, відзначається зростання кількості травм із пошкодженням хребта.
Слід пам'ятати, що з дітей з продовження зростання спостерігаються істотні відмінності у локалізації, характері переломів тіл хребців та його подальшому відновленні проти дорослими. Так, у дорослих частіше ушкоджуються хребці нижньогрудного та верхньопоперекового відділів хребта, тобто перебувають у відділах з найбільшим обсягом рухів. Діти найбільший відсоток ушкоджень посідає середньогрудний відділ хребта (хребці Th4 – Th9).
Часта локалізація ушкоджень хребта в дітей віком у середньогрудному відділі пояснюється низкою причин. Серед них потрібно відзначити такі, як структурна недосконалість хребців, що розвиваються, і остеопороз, що знижують їх міцність, і концентрація сил стиснення при осьових навантаженнях хребта переважно на хребцях грудної кіфотичної дуги.
Компресійний перелом хребта зустрічається у всіх вікових групах, але частіше у дітей віком від 8 до 13 років, причому у дітей старшого віку (починаючи з 13-14 років) та у підлітків, як і у дорослих, відзначається переважне ушкодження нижньогрудного та поперекового відділів хребта.
Для дітей також характерне одночасне пошкодження кількох розташованих поруч хребців. Так, за нашими клінічними даними, в середньому на одного хворого припадає по 3 пошкоджені хребці.
Типовий механізм компресійних переломів тіл хребцівпредставляє комбінацію різного роду осьових, згинально-розгинальних та ротаційних перевантажень хребетного стовпа. Однак при обстеженні постраждалої дитини слід пам'ятати, що у дітей досить часто компресійний перелом хребців настає і за, здавалося б, нетипової ситуації. Це трапляється при падінні на спину, ударах області спини про різні виступаючі предмети і т. п. У зазначених випадках внаслідок гострого болю відбувається рефлекторне надлишкове скорочення м'язів тулуба, яке створює достатню для пошкодження хребців осьове навантаження.
Які ж види, травми можуть призвести до компресійних переломів хребта у дітей? Найчастіше це травми, отримані при автодорожній аварії та падінні з висоти - з даху, дерева, гойдалок, а також при падінні з перекладини під час занять фізкультурою тощо. час катання з гірки на дощечках, санчатах та лижах. При цьому потрібно мати на увазі, що при ковзанні з гірки внаслідок прискорення тіло набуває досить великої швидкості. Сидяче, становище дитини обмежує можливості амортизації, тому в момент наїзду на трамплін, стрибка з наступним приземленням виходять два поштовхи, що концентрують осьове навантаження на хребті.
У ⅓ постраждалих переломи виникли при падінні на вулиці, на майданчику під час гри, при падінні з невеликої висоти (з дивана, ліжка, табуретки), а також при піднятті ваг, виконанні перекидів через голову під час фізкультурних занять у школі та ін.
У більшості цих спостережень травма за своїм характером була відносно невеликою і, здавалося б, не мала викликати пошкодження хребців. Однак при ретельному обстеженніхворих та вивченні рентгенограм у них були відзначені початкові ознаки патологічних процесів. Найчастіше це були обмінно-гормональні спондило- та остеохондропатії (остеохондропатичний кіфоз) хребців. Спільним для них була наявність оетеопорозу, більш вираженого в передніх відділах тіл грудних хребців, що і стало причиною їх пошкодження при невеликій травмі.
Деякі з цих дітей одночасно страждали на такі супутні захворювання, як діатез, бронхіальна астма, алергія до різних лікарських форм, мали надмірну масу тіла або, навпаки, були астенізовані. Все це свідчило про обмінно-гормональну недостатність, яка є у дітей і протікає протягом певного періоду дитячого віку.
Характерними симптомами для клінічної картини компресійних переломів грудних хребців у дітей є оперізуючий біль на рівні пошкоджених хребців та короткочасна затримка дихання в момент травми, причому в перші хвилини після травми біль носить досить інтенсивний характер і локалізується в основному в області спини (частіше між лопатками). охоплюючи грудну клітку. Утруднення дихання зазвичай триває від 1 до 3 хвилин, дитина тим часом неспроможна зробити повний вдих і видих. У цей час, за свідченням очевидців, спостерігається деяка синюшність шкірних покривів обличчя, дитина розгублена, безпорадна. Але з кожною наступною хвилиною дихання стає вільнішим, а потім залишається лише біль у ділянці спини з нечіткою локалізацією.
При пошкодженні нижньогрудних та поперекових хребців симптом затримки дихання не такий виразний, але деякі діти скаржилися на короткочасні болі в ділянці живота.
Приблизно в ⅓ спостережень відразу після травми діти не можуть самостійно встати, іноді влежачому положенні їх доставляють до поліклініки чи лікарні. Частіше постраждала дитина через деякий час після травми починає пересуватися без сторонньої допомоги, причому не кожен з них у перші дні після травми звертається до оточуючих або батьків зі скаргами на біль. Внаслідок цього лише 36% постраждалих дітей госпіталізуються у день отримання травми. Необхідно мати на увазі, що при укладанні дитини в ліжко та дотриманні режиму розвантаження хребта болі, як правило, проходять у перші 3 – 6 днів після травми. Однак, якщо дитина веде звичайний спосіб життя, відвідує школу, тривалий час проводить у сидячому положенні, біль продовжує його турбувати, з'являються скарги на швидку стомлюваність м'язів спини. І хоча після якогось часу після травми інтенсивність болю значно зменшується, при уважному обстеженні вдається виявити ознаки наявної патології. При цьому необхідно уважно стежити за поведінкою дитини: як вона виконує прості завдання, встає, сідає, повертається і т. д. Зазвичай після травми відзначається загальна загальмованість, скутість рухів, затримка тулуба в одному вимушеному положенні, нестійка хода.
При огляді в зоні пошкодження хребта можна виявити дугоподібний кіфоз (або збільшення фізіологічного грудного кіфозу) внаслідок клиноподібності тіл хребців грудного відділу або випрямлення фізіологічного лордоза при аналогічній деформації тіл хребців шийного та поперекового відділів хребта. «Гуґовчастий» кіфоз, тобто різке виступання остистого відростка пошкодженого хребця, спостерігається рідко – при вираженій клиноподібній компресії 1 – 2 хребців у середньо- та нижньогрудному відділах хребта.
Перкусія остистих відростків пошкоджениххребців та пальпація паравертебральної області викликають тупий біль.
Симптом хворобливості при осьовому навантаженні на хребетний стовп у дітей малоінформативний, оскільки вони важко локалізують больову зону протягом хребта.
Травма голови і шийного відділу хребта (при падінні на голову, перекидах через голову, ударах головою про дно водойм при пірнанні, різких некоординованих скорочення м'язів шиї) може призвести до вивихів, переломів і переломовивих шийних, а також компресійних переломів верхньог.
Клінічними проявами. ушкоджень шийного відділу хребта є біль, вимушене становище голови та шиї, напруга та болючість задньої групи м'язів шиї, посилення болю при спробі руху та поворотів голови, деформація шиї (кривошия).
Всім потерпілим дітям з травмою хребта необхідно проводити неврологічне обстеження, при якому перевіряють можливість активних рухів у кінцівках, силу м'язових груп згиначів та розгиначів, визначають збереження шкірної больової та тактильної чутливості. У більшості хворих відзначено наявність м'язово-тонічних симптомів натягу різного ступеня вираженості як симптомів Керніга, нижнього Брудзинського, Вассермана, Мацкевича. У окремих хворих зустрічалися корінцевий больовий синдром, мікрознаки у вигляді асиметрії рефлексів з кінцівок або черевних, легка пірамідна недостатність, вегетативні дисфункції та ін. ускладнення, як парези та паралічі, зустрічаються дуже рідко.
При падінні з висоти і особливо при забитих місцях голови необхідно перевірити стан черепно-мозкових нервів, так як при цьому поряд з компресійним.переломом хребта трапляється і струс головного мозку.
У деяких хворих, які отримали травму при падінні з великої висоти або внаслідок автодорожньої аварії, одночасно з компресійним переломом хребта спостерігався перелом кісток верхніх та нижніх кінцівок (частіше кісток передпліччя та гомілки). У поодиноких випадках відмічено пошкодження органів черевної порожнини, причому в одному спостереженні з пошкодженням селезінки потрібно оперативне втручання. При таких політравмах клініка компресійного перелому хребта часом втрачається за яскравішою, багатшою на прояви клінікою перелому довгих трубчастих кісток або інших пошкоджень. Про це необхідно постійно пам'ятати під час обстеження та надання першої медичної допомоги потерпілій дитині.
На бічній рентгенограмі найчастіше буває видно клиноподібну деформацію зламаного хребця.
Як уже згадувалося вище, нерідко після травми діти у супроводі батьків чи сторонніх самі приходять до медичного закладу. Однак досить часто медичним працівникам доводиться надавати першу допомогу дітям, що постраждали, на місці нещасного випадку. І хоча, як ми знаємо, в абсолютній більшості випадків пошкодження хребта в дітей віком є неускладненими, необхідно виявляти достатню обережність. Шляхом розпитування постраждалого та оточуючих, клінічного його обстеження, наскільки дозволяє ситуація на місці травми, необхідно визначити приблизний рівень пошкодження хребта, а також встановити, чи це пошкодження є ускладненим або неускладненим. До ускладнених ушкоджень хребта, як відомо, належать такі, що супроводжуються ураженням спинного мозку (парези, паралічі та ін.). У цих випадках або навіть припідозрі на ускладнений перелом хребта транспортування потерпілого може здійснюватися лише за умов спеціальної іммобілізації.
При пошкодженні шийного відділу хребта іммобілізація здійснюється транспортною шиною ЦИТО або імпровізованою, з двох дротяних шин Крамера, що перехрещуються. Для цього можна також застосувати гіпсовий, картонний або ватно-марлевий комір за типом коміра Шанца.
У разі пошкодження інших відділів хребта транспортування постраждалих можна здійснювати на жорстких ношах або на щиті. На м'яких ношах хворий транспортується лежачи на животі з підкладеною під голову та плечі подушкою.
В обов'язковому порядку здійснюють також іммобілізацію шинами або іншими підручними засобами пошкоджених кінцівок, накладають асептичні пов'язки на рани.
Необхідно мати на увазі, що при пошкодженні шийного відділу хребта та травмі шийного відділу спинного мозку може виникнути порушення дихання. У цих випадках мову фіксують інструментом або тимчасово утримують рукою від западання. Одночасно тампоном видаляють слиз і блювоту з ротової порожнини і верхніх дихальних шляхів. Голова потерпілого при цьому має бути повернена набік і дещо опущена по відношенню до тулуба. Здійснюється штучне дихання методом з рота до рота з одночасним проведенням непрямого масажу серця (за наявності показань до нього).
В умовах стаціонару лікування полягає у укладанні дитини на щит на похилій площині, витягуванні за пахвові западини або за голову за допомогою петлі Гліссона в залежності від рівня ушкодження хребта, проведення лікувальної гімнастики, масажу, інших лікувальних заходів, у тому числі у виготовленні корсету за показаннями . Після 4 -6-тижневого перебування у стаціонарі дитини виписують на долікування до спеціалізованої установи відновного профілю або на амбулаторне лікування у дитячого ортопеда-травматолога.