Ускладнена вагітність терапія для здоров’я майбутнього малюка uMEDp

Ключові слова: вагітність, невиношування, ендометрія, фізіотерапія, голкорефлексотерапія, Дюфастон

Застосування Дюфастона у лікуванні звичного невиношування вагітності

Сьогодні ми поговоримо про препарати прогестерону (гестагени) та їх застосування в акушерській практиці.

У гінекологів іноді виникає уявлення, що один прогестерон може бути безболісно замінений іншим. Однак кожен лікарський препарат, який містить прогестерон, є унікальним і має свою точку застосування.

Усі препарати прогестеронів одержують із рослинної сировини. Однак говорити про натуральність цих препаратів не зовсім правильно. Отриманий із рослинної сировини діосгенін шляхом складного хімічного синтезу перетворюється на прогестерон. Потім додається ще одна ланка синтезу - тривале опромінення прогестерону ультрафіолетом. В результаті одержують новий препарат – дидрогестерон (Дюфастон®), біологічна доступність якого збільшується у 10-20 разів у порівнянні з його попередником – прогестероном.

На жаль, молекула прогестерону при пероральному застосуванні активно метаболізується у печінці, перш ніж досягає органів-мішень, що спричиняє побічні ефекти.

Дюфастон® метаболізується в печінці мінімально, причому при метаболізмі утворюється лише один основний активний метаболіт – дигідродідрогестерон. Цей метаболіт має виключно прогестагенні властивості і у нього відсутні небажані ефекти, властиві метоболітам інших гестагенів. Дюфастон високо специфічний щодо прогестеронових рецепторів (див. таблицю). При цьому прогестерон має сполучну здатність 50, дидрогестерон – 75. Крім того, дидрогестерон не взаємодієз глюкокортикоїдними та мінералокортикоїдними рецепторами, що визначає його безпеку для матері та плода.

Дюфастон істотно відрізняється від інших прогестинів. Він забезпечує секреторну трансформацію ендометрію, не має андрогенного та анаболітичного ефекту, не надає негативної дії на вуглеводний обмін, не викликає змін у системі гемостазу, не блокує овуляцію.

Безсумнівно важливою є імуномодулююча дія прогестеронових препаратів, що застосовуються в акушерській практиці. При патологічному перебігу ранніх термінів вагітності імунна відповідь матері щодо плода реалізується через Th-лімфоцити першого типу, які продукують величезну кількість прозапальних цитокінів, які у свою чергу мають пряму ембріотоксичну дію і обмежують ріст і розвиток трофобласту. У результаті УЗД видно освіту ретрохоріальних гематом на ранніх етапах вагітності з подальшим формуванням первинної плацентарної недостатності. Потужним імуномодулятором у такій ситуації є саме Дюфастон®, який збільшує синтез PIBF (прогестерон-індукованого блокуючого фактора) та модулює імунну відповідь у матері у напрямку збереження вагітності.

Звичне невиношування вагітності нерідко зумовлене тромбофілічними порушеннями. У цьому випадку слід уточнити причину тромбофілії, відновити гемодинаміку застосуванням вазоактивних препаратів.

Також потрібно уточнити джерело гормональних порушень. Це може бути гіперандрогенія надниркового генезу, гіперандрогенія яєчникового генезу, гіперпролактинемія, гіпотиреоз. Залежно від типу порушень має бути різний підхід до підготовки та ведення вагітності.

Приблизно у 25% жінок зі звичною втратою вагітностіспостерігаються поєднані патології.

При обстеженні тестів функціональної діагностики у 85% жінок при невиношуванні вагітності спостерігається недостатність лютеїнової фази (НЛФ). Гормонально обумовлена НЛФ пов'язана з гіпоестрогенією на етапі розвитку домінантного фолікула. Існує певна тактика підготовки до вагітності жінок за гормонально обумовленої НФЛ. У практиці нашого відділення ми використовуємо циклічну гормональну терапію (2-3 цикли) з подальшою стимуляцією овуляції: Фемостон® 2/10 з 1-го дня циклу, з 16 по 26 день доцільно додати Дюфастон® 10 мг.

Важливо, що при хронічному ендометриті не змінюється архітектоніка ендометрію, проте рецепторний баланс ендометрію і страждає на рецепторний апарат. В результаті навіть при нормальному рівні прогестерону адекватної реакції у відповідь ендометрію не буде. У цьому випадку необхідно відновити рецептивність ендометрію (фізіотерапія, голкорефлексотерапія) і лише потім призначати циклічну гормональну терапію. У разі хронічного ендометриту призначають антибактеріальну терапію, фізіотерапію, а потім – гормональну терапію – Дюфастон на другу фазу менструального циклу, а потім до 16-20 тижнів вагітності.

Отже, Дюфастон® сприяє збереженню вагітності, формуванню нормального кровообігу в системі мати-плід та профілактиці фетоплацентарної недостатності.

Перинатальні аспекти подоланого невиношування

За даними Р. Benstein, на виходжування новонародженого з екстремально низькою масою тіла (до 1000 г) витрачається 150 тис. доларів, але виживають лише 44%. Вартість виходжування дитини з масою 1100 г значно знижується – вона становить 30 тис. доларів, виживання таких дітей сьогодні не лише у закордонних, а й уукраїнських клініках, що становить 97%.

Говорячи про основні причини невиношування вагітності, слід пам'ятати, що зазвичай акушеру-гинекологу доводиться зіштовхуватися з цілим комплексом причин. Отже, виділяють такі причини невиношування вагітності: генетичні, ендокринні, патології матки, інфекційні, тромбофілічні та імунологічні ускладнення.

Ендокринна патологія- це наріжний камінь невиношування вагітності. Особливо це пов'язано з недостатнім рівнем прогестерону в другій фазі менструального циклу, що призводить до запізнілої імплантації або її відсутності. У цьому випадку малі дози Дюфастона (10 мг 2 рази на добу) запускають механізми, які сприяють збереженню та нормальному прогресу вагітності.

Імунологічні причини невиношування вагітності.При АФС відбувається активація реакції внутрішньої ланки гемостазу, що призводить до патологічної активації внутрішньосудинного згортання крові та формування мікротромбозу в судинах плацентарного русла, порушується кровопостачання матка-плацента.

За наявності імунологічних факторів невиношування вагітності застосовується плазмаферез (з появою ознак ендотоксикозу). Крім того, використовуються низькомолекулярні гепарини та імуноцитотерапія лімфоцитами донорів.

Ми застосовуємо імуноцитотерапію і бачимо дуже хороший ефект тільки в тих випадках, коли доведено гістосумісність за системою HLA більш ніж за двома антигенами.

Інфекційні причини невиношування вагітності.

На ранньому терміні вагітності ми позбавлені можливості впливати на інфекції, тому виявляти та лікувати інфекційні захворювання необхідно до настання вагітності. Особливо небезпечними для вагітнихє віруси герпетичної групи – ЦМВ та ВПГ. І якщо щодо герпесу у нас є сучасні ефективні препарати – ацикловір, за винахід якого вчені отримали Нобелівську премію, то щодо цитомігаловірусної інфекції поки що такого препарату немає.

До маткових причин невиношування вагітностівідносять, в першу чергу, вади розвитку матки, істміко-цервікальну недостатність, пухлини матки, генітальний інфантилізм, порушення механізму трансформації ендометрію функціонального та органічного генезу та ін. певний алгоритм ведення вагітності при аномаліях розвитку матки У І триместрі призначається підтримуюча гормональна терапія (Дюфастон®). У ІІ триметрі: оцінка ризику ІЦН (26-18 тижнів); корекція ІЦН (до 22 тижнів); оцінка фетоплацентарного комплексу (20–24 тижні). У III триместрі – вибір оптимального методу та терміну розродження. Якщо ця схема ведення вагітності застосована, то перинатальні результати у жінок з аномаліями матки за даними наших даних – і з невиношування, і з передчасних пологів – покращуються втричі.

В Уральському НДІ Охорони материнства та дитинства було проведено дослідження, метою якого було простежити здоров'я новонароджених від жінок із подоланим невиношуванням.

У нашій клініці одночасно лежать 110 вагітних, їх 70% – з тим чи іншим ступенем загрози переривання вагітності. Результати подоланого невиношування представлені малюнку 1. З 2002 по 2004 гг. до дослідження було включено 275 жінок, серед них 91 пацієнтка – із загрозою переривання вагітності з кров'янистими виділеннями (КВ), 184 – без кров'янистих виділень.

Нами використовувався дідрогестерон (Дюфастон) за звичайною схемою (рисунок 2). Тобто при вираженій загрозі, якщо вонасупроводжувалося кров'янистими виділеннями, це була ударна доза – у першу добу 40 мг, потім переходили на підтримуючу дозу (20 мг на добу), як правило, до 16 тижнів. Тобто сам показник вираженої загрози диктує необхідність пролонгованого застосування Дюфастона.

В результаті, при однаковому лікуванні, ми отримали приблизно однакові результати подолання невиношування вагітності як у групі жінок із КВ, так і без КВ (рис. 1).

За цей період від матерів із кров'янистими виділеннями народилося 82,6% доношених дітей, матерів без кров'янистих виділень – 84,8% (рисунок 3). Тобто маємо приблизно однаковий показник. Те саме можна сказати і про показник недоношених дітей – 17,4% та 15,2% відповідно. Але якщо говорити про ступінь недоношеності, то від матерів з КВ, незважаючи на те, що у них терапія гормональної підтримки була більш ґрунтовною, дітей з масою менше 1,5 кг народилося більше, ніж у групі без КВ (8,7% і 2, 5% відповідно).

Отже, якщо кров'янисті виділення загалом на співвідношення доношених і недоношених дітей не мають серйозного впливу, то ступінь недоношеності їх вплив набагато відчутніший.

Наступний етап нашого дослідження – захворюваність новонароджених у неонатальний період та стан здоров'я дітей раннього віку (3 роки).

На три роки ми оцінили стан здоров'я 102 дітей. 95-98% трирічних дітей, народжених від жінок з подоланим невиношуванням, відповідає розвитку свого віку. Ми боролися за здорових дітей – у жінок із кров'янистими виділеннями їх 95,6%, у жінок без кров'янистих виділень – 98,7% на три роки. Тому, коли виникає загроза переривання вагітності, я закликаю вас лікувати таких жінок. Всі розмови про те, що дідрогестерон безпосередньо пов'язаний зформуванням вад розвитку, науково необгрунтовані.

Ми вважаємо, що комплексне лікування загрози переривання вагітності із застосуванням дидрогестерону (Дюфастона) дозволяє пролонгувати вагітність до доношеного терміну у 85% жінок. У групі жінок з максимальною маніфестацією загрози переривання вагітності питома вага глибоконедоношених дітей достовірно вища. Рання неонатальна захворюваність новонароджених від жінок із подоланим невиношуванням становить лише 34%, це непоганий результат. Основною патологією є церебральна ішемія ІІ ступеня та синдром затримки розвитку плода. Але до 3 років життя фізичний розвиток цих дітей відповідає віку 98%. Застосування Дюфастона для лікування загрози невиношування вагітності у ранні терміни дозволяє зберегти бажану вагітність. На стан здоров'я дітей більше впливає тяжкість симптомів загрози переривання вагітності.