Ускладнення пункцій та катетеризації

Невдала пункція підключичної вени при малому досвіді досягає 10% (Симбірцев С. А. і Яковлєв В. І.; 1982). При невдалої пункції продовження спроб здійснення цієї процедури є доцільним з протилежного боку. У протоколі втручання має бути обов'язково відображено й невдалу пункцію. Наполегливе і тривале прагнення здійснення пункції вени нерідко веде до виникнення ускладнень.

Помилкова, не запланована пункція підключичної артерії частіше зумовлена неправильним вибором напрямку руху голки або надто глибоким зануренням і рідше — топографо-анатомічними особливостями будови судин. Випадковий прокол підключичної артерії може ускладнитися кровотечею та розвитком гематоми.

У разі подвійного проколу підключичної артерії (як результату недотримання техніки пункції) кровотеча з утворенням гематоми стає закономірною

Одним із грізних ускладнень катетеризації підключичної вени, особливо з надключичного доступу, є прокол куполи плеври. Ще більш небезпечний непомічений прокол голкою, коли можуть розвинутись такі ускладнення, як пошкодження легені, підшкірна емфізема, пневмо- та гемоторакс. Тому неухильним правилом під час пункції підключичної вени є постійний контроль за станом плевральної порожнини на стороні пункції.

Таким чином, пошкодження підключичної артерії (0,3 см у діаметрі) призвело до виникнення масивних крововиливів у клітковині правої підключичної області, а також до правобічного гемо і пневмоторакс, не діагностованих прижиттєво.

Пошкодження лімфатичної протоки з лімфореєю - досить рідкісне ускладнення і частіше виникає при лівій надключичній пункції. Лімфорея зазвичайзакінчується самостійно на 2-5 добу.

У літературі описані і більш рідкісні ускладнення, що виникають у момент виконання пункції підключичної вени. До них відносяться: прокол трахеї з розвитком емфіземи шиї, середостіння; пункція щитовидної чи вилочкової залоз, ушкодження плечового сплетення з порушенням функції верхньої кінцівки на боці пункції. Як правило, ці рідкісні ускладнення обумовлені грубим порушенням методики і техніки пункції при застосуванні невиправдано довгих пункційних голок, глибокому зануренні голки в тканині, неодноразових спробах пункції вени зі зміною напрямку ходу голки в глибині тканин без попереднього виведення її в підшкірну клітковину і т.д.

У момент зняття шприца з голки (при низьких значеннях ЦВД) може статися засмоктування повітря у вену з повітряною емболією. Небезпека цього ускладнення зростає під час проведення пункції в сидячому положенні, при форсованому диханні, задишці, кашлі хворого. Провідник вводити в голку доцільно після реланаротомії та азотемії (концентрація сечовини до плазми крові 30,2 ммоль*л ') хворий з метою проведення інфузійної терапії проведена спроба правосторонньої кавакатетеризацин, в ході якої пошкоджена права підключична артерія 11 парієтна легкого посередника. Хоча пошкодження підключичної артерії та діагностовано під час пункції, зупинити внутрішню кровотечу паліативними прийомами через недіагностований прокол плеври з гемотораксом не вдалося. Проведенню оперативного втручання заважало вкрай тяжкий стан хворої, але, за словами хірургів, і недіагностований гемоторакс. Летальний кінець настав через 40 год після пошкодження при явищах колантоїдного зниження артеріального тиску.

Па розтині: шкірний покрив та видиміСлизові оболонки виражено бліді. У правій підключичній області - масивний крововилив у підшкірно жировій клітковині з імбібіцією кров'ю м'яких тканин середостіння і парааортальної клітковини. Правосторонній гемоторакс (400 г червоних пакунків крові та 440 мл рідкої крові з гематокритом 0,1). Масивний колапс правої легені. При дослідженні трупної крові підтверджено ознаки гострої ниркової недостатності. Таким чином, пошкодження підключичної артерії (0,3 см у діаметрі) призвело до виникнення масивних крововиливів у клітковині правої підключичної області, а також до правобічного гемо і пневмоторакс, не діагностованих прижиттєво.

Пошкодження лімфатичної протоки з лімфореєю - досить рідкісне ускладнення і частіше виникає при лівій надключичній пункції. Лімфорея зазвичай закінчується самостійно на 2-5 добу (Симбірцев С. А. і Яковлєв В. І., 1982).

Серед ускладнень, пов'язаних з катетеризацією та подальшим перебуванням катетера у вені, часто зустрічається помилкова ретроградна катетеризація яремних вен, інших гілок або периферичного відділу підключичної вени. Подібне ускладнення може бути результатом, з одного боку, надто м'якого та точного провідника, а з іншого – особливостей будови та конфігурації венозного кута Пирогова. При цьому під час проведення інфузії через поставлений у внутрішню яремну вену катетер (проти струму венозної крові) хворий може виявляти скарги на болі, набряк і ціаноз обличчя, що розпирають, у відповідній половині голови. Фактором, що сприяє помилковій катетеризації яремної вени є неправильне положення зрізу голки в момент введення провідника. У зв'язку з цим, при проведенні провідника через голку, необхідно стежити за положенням позначки (напрямком зрізу) па павільйоні голки, яка повинна бути спрямована в цей момент усередині та вниз (Симбірцев С. А. та Яковлєв П. І., 1982).

Вислизання та міграція провідника у вену і далі в серці є одним із рідкісних ускладнень катетеризації і, як правило, пов'язане з порушенням техніки її проведення.

Досить частим технічним ускладненням подключичной катетеризації є випадкове вилучення (видалення чи випадання) катетера. Випадання катетера найчастіше буває через ослаблення його фіксації смужками пластиру до шкіри, особливо при неспокійній поведінці хворого. Значну небезпеку становить часткове вилучення катетера, коли кінець останньоговиходить із вени і знаходиться в паравенозному просторі.

У разі паравенозного введення рідин, особливо високоосмолярних розчинів, може розвинутися набряк із розвитком синдрому здавлення підключичної вени, некроз тканин у місці введення деяких лікарських засобів. Іноді кінець катетера при паравазальному розташуванні виявляється у плевральній порожнині. В цьому випадку інфузія призводить до гідроторакс. Динамічне рентгенологічне дослідження дозволяє своєчасно діагностувати даний ніс патологічний стан

Зрізання або надрізання частини катетера голкою можливе при спробі заміни провідника або підтягування його назад по голці. Великі відрізки катетера можуть тривалий час перебувати у згорнутому стані у порожнині правого шлуночка, що клінічно може виявлятися ознаками правошлуночкової недостатності.

Рідкішим, але дуже грізним ускладненням є вислизання катетера у вену з подальшою його міграцією, як правило, в серці. Ускладнення виникає при слабкій фіксації катетера або при використанні невеликих пристосованих по довжині трубочок з відсутністю на них припаяної канюлі. Для запобігання вислизанню необхідний щоденний контроль за станом фіксуючих пов'язок, і при ослабленні пов'язок необхідно замінювати їх та проводити ретельну фіксацію основи катетера.

Повний перегин катетера у вені може відбуватися через недостатню еластичність матеріалу, з якого він виготовлений. Цьому також певною мірою сприяє надмірна довжина його внутрішньосудинної частини.

При введенні катетера який завжди контролюється " глибина " його запровадження. При значній довжині внутрішньосудинної частини катетер може повернутися у вигляді дуги, петлі і навіть утворити вузол у вигляді "вісімки" у верхній порожнистійвене або у правому передсерді, шлуночку.

Повітряна емболія може розвинутись при проведенні різних маніпуляцій (введенні рідин та лікарських засобів, заборі крові) або при недостатньому "замку" катетера. Описано поодинокі випадки венозної повітряної емболії при випадковому введенні повітря під час внутрішньовенних ін'єкцій. Крім того, повітря може потрапляти у венозне русло при проведенні інфузійно-трансфузійної терапії також внаслідок низки технічних причин (поганого монтажу трансфузійної системи, неповного видалення повітря з неї, запізнілого припинення інфузії. коли рівень рідини, що вводиться, опускається нижче критичного).