Вагітність та «густа» кров - Бібліотека - Доктор Комаровський
Одним із найпоширеніших міфів на тему вагітності став міф про «густу» кров, який спричиняє зловживання надзвичайно серйозними та небезпечними препаратами — антикоагулянтами. Це підвищує ризик відшарування плаценти, виникнення кровотеч, у тому числі маткових, загибелі дитини та матері.
Чому виник цей міф? Однією з причин є відсутність серед лікарів знань про норми вагітності, зокрема зміни в крові. Практично всі результати аналізів досі порівнюють із результатами невагітних жінок.
Друга причина – це результат нераціонального управління системою охорони здоров'я та створення надто великої кількості непотрібних ставок лікарів, зокрема гематологів. Поліпшення стану гематологічної служби не означає збільшення кількості лікарів-гематологів, тому що якщо розглядати кількість таких лікарів на душу населення в країнах з передовою медициною, то воно буде значно нижчим за показники пострадянських країн.Крім створення ставок, якість підготовки гематологів надзвичайно низька. Якщо є велика кількість зайвих ставок, для звітів про зайнятість установи необхідно забезпечити штат фахівців пацієнтами (інакше виникне питання: а навіщо стільки ставок?). Політика створення видимості завантаженості лікарів — це частина показухи, яка існує в охороні здоров'я та інших галузях людської діяльності в колишніх країнах СРСР не одне десятиліття. Тому комбінація «акушер-гінеколог+гематолог+генетик» — найчастіша, з якою стикаються не тільки вагітні жінки, а й ті, що планують вагітність.
Чому жінки бояться «густої» крові? Тому що їм кажуть, що це призведе до утворення тромбів, і вони обов'язково втратять через цевагітність. Інші деталі шкоди «густої» крові зазвичай упускаются.
А тепер поговоримо на тему фізіологічних змін у крові під час вагітності, і наскільки тривога щодо «густої» крові обґрунтована.
Буквально з перших тижнів вагітності в крові жінки відбувається багато змін, які є частиною адаптації організму матері до зростаючих навантажень у зв'язку зі зростанням та розвитком плода. збільшення об'єму плазми. При цьому кількість червоних кров'яних тілець (еритроцитів) збільшується на 20%, але в меншій пропорції щодо рідкої частини крові (до 40%). Тому фізіологічна анемія, коли знижується рівень гемоглобіну, спостерігається у багатьох вагітних жінок. Це не залізодефіцитна анемія найчастіше, а отже, насичення киснем крові та тканин жінки не погіршується.
Природно, що зі збільшенням обсягу крові збільшується навантаження на серцево-судинну систему. Частота серцевих скорочень збільшується на 120% та виникає тахікардія вагітних (зазвичай з 12 тижнів вагітності), яка найчастіше не потребує лікування. Також збільшується сила скорочення та викид крові серцем (на 30–50 %).
Кардинальні зміни спостерігаються у складі крові.Вагітність — це стан, коли підвищення рівня цукру, жирних кислот і деяких факторів згортання крові є нормою, а значить, кров стає «солодшою», «жирнішою» і «в'язчою», що є невід'ємним процесом пристосування до вагітності та забезпечення зростаючого плоду необхідною кількістю енергії та поживних речовин.
З прогресом вагітності та ближче до пологів у крові збільшується рівень ряду факторів згортання крові. Деякі їх підвищуються на 20–200 % протиз нормою у невагітних жінок. Це пов'язано з тим, що чим ближче до пологів, тим більше збільшується рівень захисту від можливої втрати крові під час пологів і особливо після пологів. Тому значні зміни у коагулограмі спостерігаються у третьому триместрі вагітності та після пологів.
Система згортання крові містить низку речовин, які ми називаємо коагуляційними факторами.
При вагітності збільшуються рівні наступних факторів:
- Значно: фібриноген, VII, VIII, X, XII, фактор Віллебранда (VWF);
- Незначно: II, V, IX, XI та XIII.
При вагітності також підвищуються фібринолітичні інгібітори PAI-1 та PAI-2 та тканинний активатор плазміногену. Кількість вільного білка S, який пригнічує коагуляцію, зменшується, а тромбін-антитромбінового комплексу (ТАТ), навпаки, збільшується.
Необхідно пам'ятати, що Д-димер є похідним фібриногену, тому при вагітності він автоматично підвищується. Визначення рівнів фібриногену та Д-димеру у вагітних жінок не має практичного значення, тому не проводиться. Ці фактори крові не є показниками призначення антикоагулянтів, у тому числі препаратів гепарину.
Після завершення вагітності, у тому числі аборту та пологів, коагулограма приходить у норму не відразу, а протягом двох місяців, а у деяких жінок і довше. Тому поспішні висновки про «густу» кров після завершення вагітності можуть виявитися помилковими і призвести до непотрібного та ще й небезпечного лікування.
Але крім збільшення ряду факторів згортання крові при вагітності виникає компенсаторний процес у вигляді зменшення кількості тромбоцитів, хоча це відносне зменшення — за рахунок більшого обсягу плазми. Такий стан називають тромбоцитопенією вагітних та йоголікування зазвичай не проводиться.
Таким чином,порівняння показників крові вагітних з такими у невагітних є помилкою.
На підставі міфу про «густу» кров спостерігається зловживання таким діагнозом, як тромбофілія. Це зловживання також пов'язане з появою надмірно великої кількості ставок генетиків, підготовка яких бажає найкращого. Крім того, напрямок чи не всіх підряд жінок, вагітних або планують вагітність, на визначення деяких генів (генотипування), залучених у можливе виникнення тромбофілії, є комерційно вигідним тестом, який приносить великі доходи лікувальному закладу або лабораторії.
На відміну від тромбоцитопенії, тромбофілія пов'язана з тромбоутворенням, що, у свою чергу, може призвести до такого небезпечного стану, як тромбоемболія, коли тромб, що утворився в глибоких венах нижніх кінцівок, потрапляє в кров'яне русло і подорожує легеневі судини, закупорюючи їх. Це може призвести до раптової смерті жінки.
Ризик тромбоутворення при вагітності зростає в 5-6 разів через застою крові в нижніх кінцівках, але ще більше, майже в 10 разів, - після пологів. Малорухливість є фактором номер один, що посилює процес утворення тромбів. Тому постільний режим при вагітності не рекомендується, за винятком рідкісних випадків, коли він дійсно необхідний.Жінки повинні розуміти, що постільний режим не зберігає вагітності, як це вважалося раніше.
Діагноз «спадкова або генетична тромбофілія» — неточний, тому що існує кілька видів вроджених тромбофілій, і вони мають свою назву. Якщо лікар не уточнює вид тромбофілії, це ознака його некомпетентності у цих питаннях.
До спадкових тромбофілій відносять такі:
Недостатність протеїну (білка) З Недостатність протеїну S Недостатність антитромбіну III Протромбіновий генетичний дефект Дефект фактора V Лейдена Гіпергомоцистеїнемія Недостатність фактора VIII Є ще цілий ряд .
Генотипування відіграє далеко не найпершу роль у постановці цього діагнозу.Увага звертається насамперед на історію хвороби: чи були у жінки в минулому епізоди тромбозів глибоких вен ніг та тромбоемболії. При цьому враховуються умови виникнення таких епізодів. Наприклад, якщо жінка в результаті перелому ноги була знерухомлена протягом декількох тижнів і у неї утворився тромб в одній з кінцівок, то це не вважається ознакою тромбофілії і така жінка не буде в групі високого ризику виникнення тромбів.
Інший важливий діагностичний критерій — наявність близьких родичів, які страждають на тромбофілію, з випадками тромбозів і тромбоеболії, а також померлих до 50 років від серцево-судинних захворювань, зокрема від тромбоемболії.
Варикозні вени кінцівок не є фактором ризику тромбоутворення, тому що підшкірна венозна мережа пов'язана з глибокими венами слабо лише через невеликі дрібні судини.
Необхідно розуміти, що на тлі фізіологічних змін у коагулограмі правильно поставити діагноз тромбофілії непросто і часто неможливо. Визначення генів є лише показником наявності різних комбінацій генів і зустрічається в більшості людей, але далеко не показником наявності захворювання як такого. До того ж існує надзвичайно велика кількість генів, залучених у процес згортання крові, тому досі немаєчітких уявлень про те, яка комбінація генів може призвести до виникнення захворювання та за яких обставин, а яка ні.
Сучасні погляди на профілактику утворення тромбів у вагітних жінок суттєво змінилися. Використання гепарину та його аналогів виявилося не тільки неефективним, але також небезпечним через серйозні побічні ефекти, тому не рекомендується. Винятком є група високого ризику, тобто жінки, які мали випадки тромбозів та тромбоемболії, і рідше – інші випадки тромбофілії.
Також важливо розуміти, що прогестерон та його синтетичні аналоги значно підвищують ризик утворення тромбів. Тому абсурдною та небезпечною є комбінація призначення прогестерону та наявності чи підозри на тромбофілію у вагітної жінки.