Вибір методу санації родових шляхів напередодні розродження
З В. Новікова, І.І. Левашова, Л.С. Логутова Московський обласний НДІ акушерства та гінекології МОЗ України
Наявність інфекції статевих шляхів у вагітних суттєво обтяжує перебіг та результат вагітності. Це призводить до зростання післяпологових гнійносептичних захворювань та неонатальних інфекцій, однією з причин яких є проходження плода через уражені родові шляхи.
У зв'язку з цим актуальним є питання вибору медикаментозного препарату для проведення санації родових шляхів перед пологами.
Пропоновані фармакологічні засоби не завжди відповідають вимогам щодо терапевтичної ефективності, переносимості та можливості безпечного застосування під час вагітності.
Поява на фармацевтичному ринку протимікробного та антимікотичного препарату тержинан, розробленого в лабораторії доктора Є. Бушара (Франція), значно покращила ситуацію та перспективи для лікування вагінітів та кольпітів під час вагітності. Цей препарат відповідає сучасним вимогам протизапальної терапії та є комбінованим засобом із включенням компонентів, необхідних для лікування бактеріальних (неоміцину сульфат), грибкових (ністатин), паразитарних та змішаних (тернідазол) вагінітів та кольпітів. Преднізолон, що входить до складу препарату, дозволяє реалізувати протизапальну дію, купуючи такі симптоми, як біль, свербіж, печіння.
Метою цього дослідження був вибір найбільш ефективного та добре переносимого препарату для санації пологових шляхів у вагітних з рецидивуючими кандидозними вульвовагінітами.
Дослідження проведено у 45 вагітних, які надійшли в 1 акушерську клініку МОНІАГ у зв'язку з наявністю акушерської патології або екстрагенітальних захворювань для лікування та підготовки дорозродження. Вік вагітних коливався не більше від 18 до 39 років. Первородящих було 27 (60%), повторно-родять - 18 (40%).
Основними показаннями для госпіталізації в клініку були: водянка вагітних - у 9, поєднаний гестоз легкого ступеня - у 7, вроджена вада серця (ОАП) після хірургічної корекції - у 3, міопія різного ступеня - у 8, звичне невиношування - у 6, залізодефіцитна анемія - у 4, багатоплідна вагітність - у 2, вегето-судинна дистонія за гіпертонічним типом - у 3, пролапс мітрального клапана - у 3.
У всіх 45 вагітних лікування кандидозного кольпіту під час цієї вагітності проводилося неодноразово. Обстеження на наявність інфекції (хламідії, уреаплазма, герпес, цитомегалія) дало негативний результат.
Критерієм відбору вагітних для дослідження з'явилися дані лабораторних досліджень: наявність дріжджоподібних грибків у мазках та посівах з піхви, а також лейкоцитоз у вагінальних мазках. Суб'єктивних скарг та клінічних ознак кольпіту не відзначалося. Для санації піхви 32 вагітним з рецидивуючим кандидозним вульвовагінітом (основна група) вперше запропоновано тержинан. Препарат застосовували по 1 вагінальній пігулці перед сном протягом 8-10 днів.
У 13 вагітних (контрольна група) санація родових шляхів проводилася шляхом призначення вагінальних таблеток клотримазол, які традиційно застосовуються при кандидозних вульвовагінітах і кольпітах. Препарат застосовували по 1 таблетці (100 мл) двічі на добу протягом 8 днів.
Лабораторні дослідження піхвових мазків, посівів зі слизової оболонки піхви у вагітних як в основній, так і в контрольній групах, проводилися в динаміці: до початку лікування, через 3-4 дні і через 8-10 днів після початку лікування.
У 5 вагітних основної групи та у3 вагітних контрольної групи пологи відбулися через 5-7 днів від початку санації, у зв'язку з чим оцінка ефективності дії препаратів проведена на підставі клінічних даних. Результати ефективності лікувальної дії тержинану та клотримазолу представлені в таблицях 1 та 2.
Таблиця 1ДИНАМІКА ЛЕЙКОЦИТОЗУ У ВОГЛИНИЧНИХ МАЗКАХ ПРИ САНАЦІЇ ВОГЛИНИ У ВАГІТНИХ ОСНОВНОЇ ТА КОНТРОЛЬНОЇ ГРУП
вираженість лейкоцитозу у вагінальних мазках*
до початку лікування:
значний помірний у межах норми
після 3-4 днів лікування:
значний помірний у межах норми
після 8-10 днів лікування:
значний помірний у межах норми
Таблиця 2ДИНАМІКА ВИСІВАЛЬНОСТІ ДРІЖДЖОВИХ ГРИБІВ З ВОГЛИНИ ПРИ САНАЦІЇ ВОХЛИНИ У ВАГІТНИХ ОСНОВНОЇ ТА КОНТРОЛЬНОЇ ГРУП
терміни дослідження
виразність лейкоцитозу в вагінальних мазках*
до початку лікування:
в межах норми
Дослідження вагінальних мазків до початку лікування у вагітних обох груп виявили: виражений лейкоцитоз (20-50 лейкоцитів у полі зору), багату паличкову флору, злущений епітелій у великій кількості. У посівах з піхви завжди були виявлені збудники кольпіту - дріжджоподібні гриби роду Candida.
Після 3-4 днів у вагітних основної групи, лікованих тержинаном, при дослідженні вагінальних мазків була відзначена позитивна динаміка: кількість лейкоцитів знизилася до 0-12 у полі зору, флора була мізерною, але залишався у великій кількості спущений епітелій.
У посівах із піхви дріжджоподібні гриби вже не були виявлені у 40% вагітних, кількість колоній значно зменшилася у 60% вагітних. Після 8-10днів 27 жінок були практично здорові (у 5 відбулися пологи після 5-7 днів лікування): кількість лейкоцитів у вагінальних мазках зменшилася до 1-6 у полі зору, у посівах з піхви виявлені палички Додерлейна у 50% спостережень, епідермальний стафілокок – у 18 ,8% спостережень, дріжджоподібні гриби не виявлено в жодній з пацієнток.
У вагітних контрольної групи при лабораторному дослідженні через 3-4 дні зберігався значний лейкоцитоз (20-40 лейкоцитів у полі зору), у посівах з піхви у всіх обстежених виявлено дріжджоподібні гриби. Після 8-10 днів лікування у жінок контрольної групи у вагінальних мазках відзначений помірно виражений лейкоцитоз у 30% спостережень (10-12 лейкоцитів у полі зору), явищ кольпіту не виявлено у 70% випадків (2-4 лейкоцити та поле зору). Посіви з піхви були стерильними у 61,5% пацієнток контрольної групи, епідермальний стафілокок виявлено у 23,1%, дріжджоподібні гриби виявлено у 15,4% вагітних. Оцінка результатів санації у 5 вагітних основної групи та у 3 вагітних контрольної групи проводилася за клінічними даними, оскільки через 5-7 днів від початку лікування у них відбулися термінові пологи. При огляді пологових шляхів після пологів у трьох вагітних основної групи виявлено розриви стінок піхви. Цілісність слизової оболонки піхви відновлена. У 3 вагітних контрольної групи також мала місце травма пологових шляхів: розрив промежини 1 ступеня, розрив стінки піхви та розрив шийки матки II ступеня -у 1, розриви бічних стінок піхви - у 2. При зашиванні розривів звертало на себе увагу, що тканини пологових шляхів в'ябли, легко вразливі, кровоточать при дотику. Пологи у всіх обстежених протікали через природні родові шляхи. У 2 породіль у зв'язку з наявністю екстрагенітальної патології,що вимагає обмеження потуг (міопії середнього та високого ступеня, вади серця) виробляли бічний розріз промежини. Діти народилися в задовільному стані без ознак внутрішньоутробного інфікування при народженні, оцінка за шкалою Апгар 8-9 балів.
На 3 добу раннього неонатального періоду у 2 дітей, народжених від матерів контрольної групи, виявлено кон'юнктивіти. Дітей переведено до дитячої інфекційної лікарні. У 2 матерів післяпологовий період ускладнився розбіжністю швів на промежині з подальшим загоєнням вторинним натягом. Проведений аналіз показав, що ним було проведено санацію родових шляхів клотримазолом та у посівах з піхви після 8 днів лікування виявлено дріжджоподібні гриби.
Проведене дослідження підтвердило високу терапевтичну ефективність препарату тержинан як засобу для проведення санації пологових шляхів у вагітних із рецидивними кандидозними вульвовагінітами та кольпітами напередодні пологів. Порівняно з традиційним препаратом клотримазол тержинан швидко і ефективно знімає неприємні відчуття і свербіж, швидше нормалізує флору піхви і купує симптоми кольпіту. На відміну від клотримазолу він застосовується 1 раз на добу, не забарвлює виділення та не забруднює білизну. Маючи широкий спектр дії, препарат добре переноситься і є абсолютно безпечним для лікування вагітних. Санація родових шляхів перед пологами тержинаном знижує ризик післяпологових гнійно-септичних ускладнень та неонатальних інфекцій.