Видавництво Полі Медіа Прес
Роль вікового фактора під час протезування дефектів зубних рядів. геронтологічні аспекти. 2 методики формування жувальної поверхні: емпірична (1:1) – для молодих та здорових пацієнтів та раціональна (5:3) – для літніх пацієнтів (в т.ч. та інвалідів ВВВ) А.Д. Шварц, к.м.н., ветеран ВВВ
У клініці лікарі-стоматологи, терапевти та хірурги – поєднують мануальні навички з медикаментозними препаратами. Стоматологи-ортопеди, поряд з мануальними, широко використовують немедикаментозні механічні засоби, що ґрунтуються на відомостях фізики, її розділу – теоретичної механіки. Цей розділ включає статику та кінематику, які, у свою чергу, складають основу фізики та її розділу біомеханіки, що вивчає механічні властивості (пружність, пластичність, міцність, модуль пружності та ін. властивості), а також механічні явища, що характеризуються параметрами: N-сила нормальної реакції, F – сила тертя, Rn – сила опорної реакції, R-загальна сила, М-момент сили – найважливіший параметр (докладніше – в журналі LАВ, № 1,2006).
Основним стрижнем ортопедичної стоматології є облік сил, які діють їжі. Жувальні сили надають руху нижню щелепу, але сили, що впливають на харчову грудку, зароджуються на скатах. І від їхнього напряму залежить стійкість зубів, а також тривалість протезів. Оскільки на кожний зуб діють 2 фактори (осьове занурення, рухливість), неможливо правильно спланувати протез і навіть одну коронку без урахування величини діючих сил, їхнього напряму та точок застосування, тобто. 3 параметрів сили.
Дія сил на зуби викликає: а) поступальний рух уздовж лунки, коли сила прикладена в центрі жувальної поверхні, б) обертальний рух - привиникненні моменту сили: у цьому випадку загальна сила Р прикладена осторонь середини оклюзійної поверхні.
Багато процесів у порожнині рота (контактування різних поверхонь зубів, ковзання, тертя, травматична оклюзія та ін.) виникають при рухах нижньої щелепи та контактах зубів, що викликають біомеханічні явища, які, у свою чергу, можуть стати причиною того, що в порожнині рота можуть виникати та патологічні ситуації. Тому не можна вважати, що біомеханічні реакції обмежуються лише векторним додаванням сил за правилом паралелограма або їх розкладанням на складові (N і F), або взаємодією імплантатів з корінням зубів та кістковою тканиною.
У ротовій порожнині в нормі має бути фізіологічна рівновага функціональних навантажень і біомеханічних реактивних сил з боку зубів і щелеп, тобто: сили опорних реакцій повинні бути приблизно рівні силам, обумовленим відповідним напруженням опорних тканин. За методикою 1:1 (див. нижче), що застосовується в даний час, така рівновага не завжди настає через перевищення реактивних сил зубів і щелеп над функціональними навантаженнями. Тому таку методику доцільно застосовувати, головним чином, для молодих та здорових пацієнтів.
Виконання методики 5:3 можливе при моделюванні (кресленні) конструкції протеза та контурів коронки та кореня зуба на основі аксіом фізики та визначення кутів нахилу скатів горбків щодо вертикальної та горизонтальної осей координат.
Нагадаємо відмінності 2 методик формування жувальної поверхні: емпіричної (1:1) та раціональної (5:3): вони відрізняються протяжністю горбків - відповідно рівною і з перевищенням опорних (провідних) горбків над неопорними (неведучими), що дуже впливає на рівновагузубів.
Емпіричний підхід заснований в основному на обліку анатомічних параметрів: лінії Паунда (Pounds), кривої Шпеє (Curve of Spee), кривої Вілсона (Wilson Cueve). Проте цього недостатньо, оскільки якісної роботи необхідний науковий підхід - фізико-математичний розрахунок. Недарма великий Ейнштейн говорив, що у будь-якій роботі треба використовувати логіку, математику та фізику.
При методиці 1:1, при ковтанні їжі, коли розвиваються найбільші сили, жувальне навантаження діє осторонь середини оклюзійної поверхні, під кутом до осі зуба, викликаючи нерівномірний напружено-деформований стан опорних структур.
При раціональній методиці 5:3, що застосовується для літніх людей і для пацієнтів, що страждають пародонтопатіями, розглядається модифікація оклюзійної поверхні: навантаження діє посередині жувальної поверхні, вздовж осі кореня зуба (повна сила діє вздовж осей жувальних зубів), що сприяє напруги опорних тканин. На рис. 1 показано ковтання їжі за різних методик. Дія сили враховуємо як для окремих зубів, а й за наявності дефектів зубних рядів без дистальної опори. У подібних випадках проводимо розрахунки величини дії жувального навантаження на опорні зуби та беззубі області. Для цього застосовуємо геометричне моделювання (креслення) розподілу навантажень між зубом та яснами – рис. 2: розподіл сил між опорою та слизовою оболонкою (бюгельне протезування, 1 клас), що представляє собою математичну модель розподілу сил. На рис. 3 показано дію сили на базис за відсутності фіксації кламерів (занурення базису без фіксації кламерів на опорі А).
Креслення конструкції протеза і механічних сил, що діють при цьому, а такожвизначення кутів нахилу кореня зуба та його схилів (у градусах), повинні проводитися при складанні плану ортопедичного лікування. Тільки після такого планування лікар може передавати замальовку, на якій вказано кут нахилу, до лабораторії для моделювання протеза за правилами методики 5:3.
Послідовність етапів протезування є алгоритмічною програмою, яка полягає в наступному:
1) розмітка напряму сили нормальної реакції (Л/) на 3-х скатах при їх поперечному перерізі згідно з рекомендаціями Таптунова та R. Glasser; 2) розмітка напряму сили тертя (F); 3) розмітка напрямку сили опорної реакції (Rn); 4) визначення розрахункової загальної реакції (R розрахункова) на осі кореня зуба та її розмітка; 5) перенесення R розрахункової на жувальну поверхню, де вона називається R реальною; 6) визначення моменту сили зуба (М = R реальна · L, де L - плече сили).
Оскільки при методиці 5:3 кут між опорною реакцією та віссю зуба становить 1,5°, слід вважати, що сила діє вздовж осі (виконання цієї послідовності потрібно лікареві лише один раз для ознайомлення з методикою, а техніку треба знати лише кут нахилу осі кореня Інші дії докладно викладені у статті «Моделювання жувальної поверхні із співвідношенням горбків 5:3 - журнал «Зубний технік», № 1, 2006).
При застосуванні біомеханіки навіть за методикою 1:1 можна досягти задовільних результатів стійкості зуба, якщо застосувати лінгвалізовану оклюзію, що врівноважує моменти сил, що виникають на вестибулярній та оральній половинах бічних зубів. Тоді моменти сил дорівнюватимуть (М 1 = М 2).
Методика 5:3 називається дедуктивною, оскільки заснована на логічних міркуваннях та розрахунках, що дають можливість прогнозування, передбаченнястану зубів та протезів у майбутній період.
Ми поділяємо думку академіка Давидовського про те, що «модельні пояснення мають характер ймовірнісних висновків». Однак кращої методики, гадаємо, зараз немає.
Сили, що виникають на оклюзіонних поверхнях зубів, є векторами, що характеризуються за законами фізики 3 параметрами - величиною, напрямом і точкою докладання. (проф. Гаврилов додав до них 4-й параметр – тривалість дії навантаження). Величину сили та точку програми можна виміряти, але третій параметр - напрямок - не можна. Тільки завдяки кресленню можливе визначення його положення та кута між повною силою (R) та віссю зуба (у градусах). Незважаючи на те, що креслення – це якісне визначення необхідних параметрів, але в даному випадку це, вірніше, – кількісне.
Широко поширеною помилкою лікарів в ортопедичній стоматології є уявлення про те, що жувальні м'язи діють у вертикальному напрямку (активна сила Р), що передається на бічні зуби, які занурюються також вертикально. Насправді, їжа тиск на похилі скати, у яких виникають сили нормальної реакції (N), перпендикулярно до них, і сила тертя (F) - вздовж скатів - пасивні сили. Отже, вони змінюють напрямок сили опорної реакції та їх рівнодіюча - Rn діє під кутом, тобто: на бічні зуби ніколи не діє вертикальна сила.
У клініці виникає низка питань, на які немає чітких відповідей:
- чому нижні шості моляри видаляють раніше за інші зуби? - причина їхнього розхитування? - чому при патологічній сти-раемості спостерігається патологія суглоба (СНЩС)? - чому при «крутих» горбках виникають менші сили, ніж при пологих? - чому виключають контактизубів на неробочій стороні, а при повних протезах – навпаки?
Ці та низку інших питань можна вирішити, лише використовуючи закони біомеханіки. На закінчення, звертаючись до колег - стоматологів, наводжу слова нашого Президента В.В. Путіна на зустрічі з «Єдиною Україною»: «Тільки у суперечці, у дискусіях можна знайти оптимальний шлях розвитку».