Віддалені результати ендоваскулярного лікування при використанні різних типів стентів у хворих

на правах рукопису

Черкавська Ольга Володимирівна

ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЕНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛІКУВАННЯ ПРИ ВИКОРИСТАННІ РІЗНИХ ТИПІВ СТЕНТІВ У ХВОРИХ

ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

14.01.13 – Променева діагностика та променева терапія

Автореферат дисертації на здобуття

наукового ступеня доктора медичних наук

Москва – 2012 рік

Робота виконана в Лабораторії рентгенології та ангіографічних методів досліджень та Відділі захворювань міокарда та серцевої недостатності НДІ кардіології ім. О.Л. М'ясникова ФДБУ «Українського кардіологічного науково-виробничого комплексу МОЗ та СР РФ»

д.м.н., проф. Савченко Анатолій Петрович

д.м.н., проф. Терещенко Сергій Миколайович

д.м.н., проф., академік РАМН Алекян Баграт Гегамович,

д.м.н., проф., академік РАМН Мартинов Анатолій Іванович

д.м.н., проф. Цалагова Земфіра Сергіївна

ГУ РАМН «Український науковий центр хірургії ім. Б.В. Петровського» РАМН

Захист відбудеться «__» __________________ 2012 р. о 13-30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 208.073.04 з присудження наукового ступеня доктора наук у ФДБУ РК НВК МОЗ та СР Україна (Москва, 121552, 3-а Черепківська вул. -а).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ФДБУ РК НПК МОЗ та СР РФ.

Автореферат розісланий «__» ___________________ 2012р.

Вчений секретар Дисертаційної ради

Кандидат медичних наук Т.Ю. Польова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Ішемічна хвороба серця - одне з найпоширеніших захворювань із зростанням, що продовжується.захворюваності, інвалідизації та смертності. Коронарна ангіопластика та стентування міцно увійшли до клінічної практики завдяки надійності відновлення коронарного кровотоку та стійкому клінічному ефекту, що доведено у численних дослідженнях (Erne et al, 2007; Weintraub et al 2008). Широке впровадження лікарських стентів відкрило нову еру ендоваскулярного лікування пацієнтів і дозволило досягти оптимістичних віддалених результатів. Тим не менш, уповільнення нормальної ендотелізаціі ендопротезу внаслідок цитостатичних властивостей лікарського покриття та можливі тромбогенні властивості полімеру викликають стурбованість щодо підвищення ризику розвитку пізніх тромботичних ускладнень. Така тенденція зумовлена останніми науковими дослідженнями, що свідчать про парадоксальне збільшення ризику основних коронарних подій після лікарського стентування, незважаючи на зниження частоти повторних реваскуляризацій (Machecourt et al, 2007). Аналіз клінічних та морфологічних причин пізніх коронарних ускладнень показав, що факторами ризику несприятливого прогнозу можуть бути припинення прийому пацієнтами подвійної антиагрегантної терапії, а також різні клінічні стани, що сприяють гіперкоагуляції. Тим не менш, виявлення таких факторів, як і раніше, залишається актуальною проблемою, а щодо тривалості прийому подвійної антиагрегантної терапії при різних супутніх захворюваннях немає єдиної думки. Як і раніше, залишається актуальним статистичний аналіз з метою виявлення факторів, що збільшують ймовірність розвитку рестенозу та негативно впливають на віддалений прогноз після лікарського стентування. Клінічні протипоказання до лікарського стентування та негарантованість стійкого ефекту спонукали дослідників допошуку нових ендоваскулярних технологій, які забезпечують віддалений результат лікування без цитостатичного на процеси проліферації гладком'язових клітин. Технологія біоінженерного покриття забезпечує швидке формування ендотелію на поверхні ендопротезу та пригнічення гладком'язової проліферації за рахунок природних інгібуючих властивостей ендотеліального шару. Використання як платформа стенту сплаву кобальт-хром дозволяє забезпечити достатню радіальну стійкість ендопротезу при мінімальній кількості металу, що дає низьку ймовірність розвитку проліферативних процесів. Значні зусилля вчених також зосереджені на вдосконаленні технології стентування лікарського засобу, оскільки лікарське придушення проліферативних процесів залишається одним з найбільш ефективних методів боротьби з рестенозом стентів. Найбільш оптимальним варіантом стенту з лікарським покриттям є створення коронарного ендопротезу з гідрофільним полімером, гідрофільні властивості якого забезпечують максимальну біосумісність та мінімальний ризик розвитку запальних та алергічних реакцій. Полімер з подібними властивостями показав мінімальні тромбогенні якості в експериментальних дослідженнях, проте його клінічна ефективність потребує підтвердження більш масштабних робіт. Незважаючи на перші позитивні результати, досвід використання нових технологій у клінічній практиці невеликий, а повідомлення про віддалені результати нечисленні. У зв'язку з цим вивчення віддалених результатів нових технологій, їхньої ефективності представляє наукову актуальність.

Мета дослідження. Вивчити клінічну ефективність різних типів коронарних стентів та фактори, що впливають на віддалений прогноз при ендоваскулярному лікуванні хворихІХС.

Завдання дослідження:

Виявити клінічні та морфологічні предиктори рестенозу та тромбозу стенту при використанні непокритих металевих стентів.
Вивчити клінічні та морфологічні предиктори рестенозу та тромбозу стенту при використанні стентів з лікарським покриттям.
Визначити клінічні та морфологічні предиктори рестенозу та тромбозу стенту при використанні стентів з біоінженерним покриттям.
Виявити клінічні та морфологічні предиктори рестенозу та тромбозу стенту при використанні стентів з платформою кобальт-хром.
Провести порівняльний аналіз віддалених клінічних результатів під час використання різних типів стентів.

Наукова новизна

На великому обсязі клінічних спостережень проведено науковий аналіз частоти розвитку рестенозу непокритих стентів залежно від вихідних клінічних та рентгеноморфологічних характеристик. Виявлено показники, що вірогідно збільшують ризик розвитку рестенозу непокритого стенту: протяжні стенози, хронічні оклюзії, судини малого діаметра, біфуркаційні ураження, ураження проксимальних сегментів коронарних артерій, стенози аортокоронарних шунтів, цукровий діабет. Виявлено фактори, що негативно впливають на віддалений прогноз та збільшують ймовірність розвитку рестенозу та пізнього тромбозу стентів з лікарським покриттям. При використанні стентів із рапаміциновим покриттям потужним незалежним предиктором розвитку тромбозу стенту в перший рік після імплантації є припинення прийому подвійної антиагрегантної терапії, ризик пізнього тромбозу стенту в перший рік також підвищений при стентуванні протяжних уражень. У більш віддалені терміни (другий рік спостереження) збільшувався ризик розвитку цього ускладнення приниркової недостатності, низької фракції викиду та при стентуванні протяжних стенозів. При використанні стентів з новим типом гідрофільного полімеру та лікарським покриттям заторолімус віддалених тромботичних ускладнень не виявлено. Вперше у вітчизняній практиці використано великий обсяг клінічних спостережень для вивчення віддалених результатів застосування нових ендоваскулярних технологій: стентів із біоінженерним покриттям та стентів із платформою кобальт-хром. Було вивчено частоту розвитку рестенозу нових типів стентів, виявлено фактори, що негативно впливають на віддалений прогноз. У групі біоінженерних стентів достовірно збільшували ризик розвитку рестенозу такі фактори: протяжні стенози, ураження проксимального сегмента передньої низхідної артерії, стентування судин малого діаметра, множинне стентування у поєднанні з цукровим діабетом. Використання стентів з платформою кобальт-хром супроводжувалося більш частими рестенозами у хворих на цукровий діабет та стентування протяжних уражень. У групах біоінженерних стентів та стентів з платформою кобальт-хром не було відзначено пізніх тромботичних ускладнень.

Практична значимість

Аналіз проведених результатів дозволяє диференційовано вибрати найбільш ефективний тип ендопротезу залежно від індивідуальних клінічних та морфологічних характеристик пацієнта та рекомендувати їх для практичного застосування. На підставі отриманих даних розроблено практичні рекомендації щодо застосування різних типів коронарних стентів залежно від особливостей коронарного ураження, клінічного статусу пацієнтів, а також протипоказань до тривалого прийому антиагрегантної терапії. Виділено групи пацієнтів, у яких ендоваскулярне лікування супроводжується несприятливим.віддаленим прогнозом. Протяжне ураження виявлено як фактор ризику розвитку рестенозу при використанні стентів з лікарським покриттям заторолімус і еверолімус, непокритих стентів, а також біоінженерних стентів і стентів з платформою кобальт-хром. Стенти з лікарським покриттям рапаміцин можуть бути рекомендовані як кращі ендопротези при протяжних формах коронарного атеросклерозу. Нові типи ендопротезів (лікарське покриття зотаролімус, еверолімус, біоінженерне покриття, з платформою кобальт-хром) показали меншу частоту тромботичних ускладнень у віддаленому періоді в порівнянні з рапаміцин-покритими стентами, що дозволяє рекомендувати їх при ендоваздних ускладнень.

Впровадження в практику. Результати роботи дозволили уточнити клінічні та морфологічні фактори ризику розвитку рестенозу та відокремленого тромбозу при імплантації різних типів стентів. Результати дослідження впроваджено у наукову та практичну роботу Інституту кардіології ім. О.Л. М'ясникова ФДБУ РК НВК МОЗ та СР РФ, відділення рентгенхірургічних методів лікування Центрального клінічного військового госпіталю ФСБ Укаїни, відділення рентгенендоваскулярних методів діагностики та лікування Наукового центру серцево-судинної хірургії ім. А. Н. Бакульова.

Обсяг та структура. Дисертація викладена на сторінках машинописного тексту та складається із вступу, огляду літератури, характеристики клінічного матеріалу та методик дослідження, особливостей клінічного перебігу хворих, результатів дослідження, обговорення, висновків, практичних рекомендацій та покажчика літератури. Робота ілюстрована малюнками та

таблиці. Бібліографічний покажчик складається з вітчизнянихта іноземних джерел.

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У дослідження включено 3006 хворих на ішемічну хворобу серця з клінікою стенокардії та/або ознаками ішемії міокарда, наявністю атеросклеротичного ураження коронарного русла, яким було виконано ендоваскулярне лікування із встановленням стентів у коронарні артерії в період з 1996 по 2009 роки. Було обстежено 2315 (77%) чоловіків та 691 (23%) жінка. Середній вік хворих становив 62.6±16.2 років. Стенокардія II ФК спостерігалася у 506 (16.8%) пацієнтів, стенокардія III-IV ФК – у 2074 (69%) пацієнтів, гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST – у 193 (6.4%) пацієнтів, безболева ішемія міокарда виявлена у 233 (7). %) хворих. Інфаркт міокарда без зубця Q в анамнезі – у 978 (32.5%) хворих, інфаркт міокарда з зубцем Q – у 1067 (35.5%). Таблиця №1.

Таблиця №1. Клінічна характеристика пацієнтів