Виявлення груп ризику розвитку загальних реакцій на місцеві анестетики у пацієнтів на амбулаторному

В даний час практично всі амбулаторні стоматологічні втручання проводять у супроводі місцевого ін'єкційного знеболювання. Місцеві анестетики з групи складних ефірів (новокаїн), серед побічних ефектів яких переважали алергічні реакції, на етапі використовуються досить рідко [1]. У повсякденній практиці на амбулаторному стоматологічному прийомі зазвичай застосовується група амідів: ксилідини, толуїдини та тіофени, широке використання яких диктує необхідність мінімізувати розвиток загальних побічних реакцій на цю групу лікарських засобів [2].

Слід наголосити, що з числа побічних ефектів на місцеві анестетики групи амідів переважають загальні токсичні реакції [3, 6, 10]. В той же час відомо, що одним з найбільш доступних, простих у здійсненні та ефективних методів профілактики даних ускладнень є ретельний збір анамнезу, виявлення супутньої патології, встановлення наявності алергії або факторів, що спричиняють розвиток токсичних реакцій [7, 8].

Мета дослідження

З-поміж амбулаторних стоматологічних пацієнтів виділити групу ризику розвитку загальних токсичних реакцій при застосуванні місцевих анестетиків.

Для досягнення зазначеної мети було визначено такі завдання:

Виявлення частоти поводження осіб із патологією гепатобіліарної системи за наданням спеціалізованої допомоги на амбулаторному прийомі стоматолога-хірурга (оскільки наявність у пацієнтів патології печінки, швидкість печінкового кровотоку впливають на розвиток токсичних ефектів при застосуванні анестетиків із групи амідів).
Виявлення частотиповодження осіб з множинними вогнищами хронічної одонтогенної інфекції (МОХОІ) з числа стоматологічних пацієнтів, які потребують ортопедичного лікування, оскільки даній групі пацієнтів неодноразово проводиться місцева ін'єкційна анестезія при санації ротової порожнини перед протезуванням.

Обгрунтовуючи актуальність проведеного дослідження, слід підкреслити доведений раніше факт у тому, що часті повторні ін'єкції місцевих анестетиків небезпечні для організму. Вони здатні викликати некроз гепатоцитів, холестаз, перифокальні запальні реакції, можуть стати причиною побічних явищ з боку центральної нервової та серцево-судинної систем [5, 8, 10].

Матеріали та методи дослідження

Було проведено анкетування 100 осіб з числа пацієнтів, які зверталися за спеціалізованою допомогою до УЗ «5 міська клінічна поліклініка» м. Мінська.

Анкета включала перелік питань, складених на підставі даних спеціальної літератури та спрямованих на виявлення у опитуваних індивідуумів захворювань та симптомів, що свідчать про патологію гепатобіліарної системи. Серед проанкетованих суб'єктів 10 пройшли обстеження, що включало біохімічний аналіз крові з визначенням рівня ферментів, що свідчать про функціональний стан печінки.

Було проведено ретроспективний аналіз 3266 амбулаторних стоматологічних карт пацієнтів за період з 2008 по 2013 рік, які зверталися за спеціалізованою ортопедичною допомогою в ГУ «Республіканська клінічна стоматологічна поліклініка», та виявлено частоту звернень пацієнтів з МОХОІ, які потребують санації з використанням інфекції. Дані пацієнти були систематизовані за віком, статтю та наявністю супутньої патології.

Результати та їхобговорення

Анкетовані пацієнти були віком від 18 до 72 років. Середній вік становив 29±3,7 року. Жінок було 64±0,63%, чоловіків – 35±0,37%. У цієї групи пацієнтів патологія гепатобіліарної системи виявлено в 52±0,4 % спостережень. При цьому патологія жовчовивідних шляхів, жовчного міхура (жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит, постхолецистектомічний синдром) склала 30±0,5%, перенесені гострі та хронічні гепатити – 13±0,4%, перенесені тяжкі отруєння та токсикоінфекції %.

При проведенні біохімічного аналізу крові у пацієнтів з патологією гепатобіліарної системи було виявлено підвищення рівня вмісту аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, гамма-глутамілтранспептидази, загального та прямого білірубіну, рівня активності лужної фосфатази, що свідчить про наявність патологічних змін печінки.

Пацієнти, які страждають на хронічний алкоголізм (3±0,7 % анкетованих), також були віднесені до групи осіб з патологією гепатобіліарної системи, при їх обстеженні також було виявлено зростання перелічених вище біохімічних показників крові.

Крім того, серед анкетованих пацієнтів до групи осіб з патологією гепатобіліарної системи були віднесені: жінки, які відзначали токсикози під час вагітності або мали резус-конфлікт (39±0,6 %); пацієнти, які перенесли туберкульоз (3±0,7 %), оскільки протитуберкульозні препарати гепатотоксичні; особи, які пройшли хіміотерапію (1±0,2 % анкетованих) щодо наявних онкологічних захворювань.

Пацієнти з патологією гепатобіліарної системи повинні бути віднесені до групи ризику розвитку токсичних реакцій на місцеві анестетики групи амідів, оскільки дані лікарські засоби метаболізуються в печінці за допомогою двох послідовних реакцій:окислення та кон'югації.

Також слід зазначити, що метаболізм у мікросомах печінки відбувається дуже швидко і залежить від інтенсивності печінкового кровотоку, який змінюється за її патології [5, 9].

Токсичні реакції при введенні місцевих анестетиків розвиваються в ситуаціях, коли їх сироватковий рівень підвищується до межі, що може спостерігатися і за нездатності до нормальної біотрансформації лікарського засобу та нормальної екскреції останнього.

Так як в основі роботи місцевих анестетиків лежить блокада, перш за все, натрієвих каналів, що призводить до інгібіції мітохондрій, найбільше при підвищенні рівня сироваткового вмісту місцевих анестетиків уражаються органи, найменш здатні до анаеробного метаболізму: серце і головний мозок [3, 5, 7] .

Ретроспективний аналіз стоматологічних карт пацієнтів за період з 2008 по 2013 рік, які зверталися за спеціалізованою ортопедичною допомогою в ГУ «Республіканська клінічна стоматологічна поліклініка», виявив високу частоту осіб із МОХОІ, які потребують санації з використанням місцевої ін'єкційної анестезії.

Було виявлено 202 пацієнти з МОХОІ, що склало 6,2 % усіх осіб, які звернулися за ортопедичною стоматологічною допомогою у зазначений вище період до цієї установи охорони здоров'я. Їх вік був у межах від 28 до 82 років.

Середній вік чоловіків дорівнював 64,5 ± 3,6 року.

Слід зазначити, що для пацієнтів похилого та старечого віку характерний стан організму, який відрізняється зниженням компенсаторних та адаптаційних можливостей.

Це з атеросклеротическими змінами коронарних, мозкових і ниркових судин і проявляється функціональної недостатністю кровообігу, зниженням метаболізму.

Функція нирок у такихпацієнтів може бути знижена до 50%, також пригнічується функція печінки, що негативно впливає на інтенсивність печінкових обмінних процесів. Це проявляється обмеженням функції виділення зазначених органів.

Відповідно, виведення застосовуваних лікарських засобів зменшується, створюються вищі їх концентрації, які продовжують циркулювати в організмі. Зумовлене віком зменшення обсягу розподілу речовини та зв'язування білками плазми може призвести до більш високої концентрації лікарського засобу в крові.

Це необхідно враховувати при використанні місцевих анестетиків амідного типу (лідокаїну, мепівокаїну, прилокаїну, бупівкаїну), які метабілізуються печінкою та виводяться нирками. Наприклад, у лідокаїну період напіврозпаду подовжується від 100 до 120 хвилин, що слід брати до уваги під час проведення повторних ін'єкцій анестетиків [1, 2, 4].

До того ж при розгляді вікової структури за роками спостереження відзначено тенденцію до старіння пацієнтів із МОХОІ. Зокрема, кількість осіб віком 61 року і старше 5 років, з 2008 року по 2012 рік, збільшилася на 22,95%: у 2008 році таких пацієнтів було 59,7%, у 2009 році — 60,4%, 2010 року - 63%, у 2011 році - 64,3%, у 2012 році - 82,6%.

За даними амбулаторних стоматологічних карт, 75% пацієнтів із МОХОІ мали супутню патологію. У тому числі 141 особа (69,8 %) даної групи пацієнтів мала захворювання серцево-судинної системи, 25 осіб (12,4 %) – захворювання шлунково-кишкового тракту, 22 пацієнти (10,9 %) – патологію ендокринної системи, 18 осіб (8,9%) – патологію гепатобіліарної системи, 11 пацієнтів (5,5%) – захворювання нирок, 4 особи (2%) – системні колагенози. При цьому слід пам'ятати, що супутня патологіявпливає вибір анестетика і може визначати розвиток токсичних реакцій під час проведення місцевої ін'єкційної анестезії у сфері голови і шиї.

Пацієнтам обстежуваної групи місцеву ін'єкційну анестезію було проведено 1143 рази.

У 52,8% спостережень – з метою виконання операції видалення зуба та у 47,2% – для проведення ендодонтичного лікування.

Середня кількість виконаних місцевих ін'єкційних анестезій в одного пацієнта становила 7,57 рази. Середній інтервал між виконанням місцевих анестезій — 4,27 дня.

Було відзначено, що при збільшенні в одного пацієнта числа вогнищ хронічної одонтогенної інфекції, які потребують санації з місцевою ін'єкційною анестезією, відбувається зменшення середнього інтервалу між візитами до стоматолога з метою санації порожнини рота.

Це підтверджує і той факт, що за період з 2008 по 2012 рік виявлена тенденція до скорочення тимчасового інтервалу між візитами до стоматолога для санації вогнищ хронічної одонтогенної інфекції, особливо при ендодонтичному лікуванні, коли пацієнти приходять на лікування щодня і в кожне відвідування. анестезія.

Висновок

Пацієнтів з патологією гепатобіліарної системи та осіб з множинними осередками хронічної одонтогенної інфекції слід відносити до групи ризику розвитку токсичних реакцій на місцеві анестетики, що необхідно враховувати при проведенні ним місцевої ін'єкційної анестезії на амбулаторному стоматологічному прийомі.