ВИКРИТТЯ І ОГЛЯД ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
Д. К. ГОЛОВІН, ВИКРИТТЯ ТРУПІВ (метод повної евісцерації), 1957
ВИКРИТТЯ І ОГЛЯД ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
Розріз шкіри. Під лопатки трупа, що лежить на спині, підкладають дерев'яний брусок. Розкриваючий, стоячи праворуч від трупа, малим ампутаційним ножем робить по середній лінії розріз шкіри шиї, грудей та живота. Розріз починають, відступивши на 4 см донизу від підборіддя, пупок обходять зліва, закінчують розріз над лобковим зчленуванням (рис. 1А). Якщо почати розріз вище (ближче до підборіддя), то він буде помітний у трупа, що лежить у труні; якщо нижче - стане скрутним подальше вилучення мови та органів шиї. Пупок обходять ліворуч, щоб не пошкодити круглої зв'язки (у новонароджених та маленьких дітей пупкових судин).
На всьому протязі розрізу розсікається не тільки шкіра, а й підшкірна клітковина; тому на шиї ніж доходить до передньої поверхні щитовидного хряща, на грудях - до кістки грудини, на животі - до сухожильного піхви прямих м'язів. Крім описаного серединного розрізу, запропоновані й інші, але їх застосовують рідше. По Льошці роблять півкружний розріз від одного плеча по другому міжребер'ю до іншого плеча. Від другого міжребер'я ніж ведуть вже у звичайному напрямку: по середній лінії до лобкового зчленування, обходячи пупок зліва (рис. 1б). Від краю напівкружного розрізу відсепаровують шкіру нагору, до нижньої щелепи, загортаючи клапоть, що утворюється, на обличчя трупа. Розріз по Льошці дозволяє витягти органи шиї без пошкодження її шкіри. (Шкіру шиї можна зекономити і при серединному розрізі, починаючи його нижче, ніж зазвичай, але тоді органи шиї доводиться залишати невитягнутими). По Фішеру на шиї роблять два розрізи, починаючи з соскоподібних відростків; обидварозрізи сходяться під кутом у рукоятки грудини. Далі ніж ведуть по середній лінії, але, обійшовши пупок, знову роблять два розрізи - у напрямку до пахвинних областей. Утворюються два трикутні клапті, верхній і нижній (рис. 1В). При відсепаровуванні верхнього клаптя відкривається широкий доступ до органів шиї та порожнини рота, нижнього клаптя - до великих судин пахових областей. По Медведєву на шиї роблять два розрізи-від соскоподібних відростків до acromion лопаток; потім обидва acromion з'єднують поперечним розрізом (рис. 1г). Утворений клапоть відсепаровують до кореня носа, після чого можна досліджувати не тільки органи шиї, але також щелепи та обличчя, не спотворюючи труп. Розтин черевної порожнини. При проведенні вищеописаного серединного розрізу в животі розсікають, як це було зазначено, тільки шкіру і підшкірну клітковину. Для розкриття черевної порожнини необхідно розсікти по ходу серединного розрізу шкіри нижчі шари передньої черевної стінки. Щоб не пошкодити органів черевної порожнини, розсічення передньої черевної стінки виробляють не відразу, а попередньо проробивши невеликий отвір під мечоподібним відростком (розсікаючи тканини пошарово до очеревини, потім обережно, саму очеревину). Через вікно, що утворилося, в черевну порожнину вводять вказівний і середній пальці лівої руки. Тримаючи руку долонею догори, пальці, що знаходяться в черевній порожнині, розсувають так, щоб між ними припав серединний розріз шкіри. Розсунутими пальцями піднімають передню стінку живота і по ходу
Шкірного розрізу розтинають усі шари передньої черевної стібки, від мечоподібного відростка до лоЗка. Пальці лівої руки при цьому йдуть за ножем, постійно відтягуючи черевну стінку від кишкових петель (рис. 2). При скупченні в черевній порожнині великої кількості ® рідини вона починає витікати череззроблений отвір у передній черевній стінці. У цих випадках до країв отвору підставляють широкогорлу банку, в яку рідина виливається.
Передня черевна стінка виявляється розрізаною від мечоподібного відростка до лобка, а черевна порожнина розкрита. Однак огляд черевної порожнини зробити ще важко, тому що краї розрізу можна розсунути лише на незначну відстань. Дещо краще це вдається, якщо підрізати з обох боків у поперечному напрямку м'язи передньої черевної стінки посередині між пупком і лобком (м'язи підрізають до шкіри, ввівши ніж у черевну порожнину і тримаючи його лезом догори). Але для того, щоб досить широко розкрити краї розрізу та оглянути черевну порожнину, необхідно осепарувати м'які тканини від грудної клітки. Відділення покривів грудної клітки та шиї. Спочатку відокремлюють покриви правої половини грудної клітки та шиї, потім лівої. При розтині черевної порожнини, черевна стінка виявляється розсіченою на дві половини - праву та ліву. Вставши біля колін трупа, лівою рукою захоплюють праву половину
передньої черевної стінки вище пупка так, щоб великий палець лежав на парієтальної очеревині, решта пальців — на шкірі. Захоплену частину черевної стінки вивертають парієтальною очеревиною назовні, доки стане видним правий реберний край. По правому реберному краю через очеревину та м'язи роблять глибокий розріз малим ампутаційним ножем від середньої лінії до задньої правої аксілярної (рис. 3). Починаючи від зробленого розрізу, відсепаровують усі
м'які тканини від правої половини грудної клітки; у міру відділення утворюється клаптя його перехоплюють і вивертають лівою рукою. Намагаються при цьому не залишати на грудній клітці жирової клітковини та м'язів, повністю оголюючи поверхню грудини та ребер. Закінчившивідділення м'яких тканин на правій половині грудної клітки, що переходять вище, до області шиї. На шиї відсепаровують лише шкіру до правої гілки нижньої щелепи; м'язи шиї намагаються не зашкодити. Ставши біля правого плеча трупа, приступають до відділення покривів лівої половини грудної клітки. Захоплюють лівою рукою ліву половину черевної стінки так, щоб великий палець лежав на очеревині, інші на шкірі, вивертають захоплену частину черевної стінки очеревиною назовні, роблять глибокий розріз по лівому краю реберного від лівої задньої аксілярної лінії до середньої лінії; починаючи від цього розрізу, відсепаровують м'які тканини в ділянці лівої половини грудної клітини; на лівій половині шиї відсепаровують лише шкіру - до лівої гілки нижньої щелепи. При відділенні покривів грудної клітки досліджують стан молочних залоз. Молочну залозу обмацують, визначають ділянки ущільнення (пухлина) або, навпаки, розм'якшення (кіста, гнійник), потім зсередини, не пошкоджуючи шкіри, роблять ряд паралельних розрізів, оглядають поверхні розрізів, звертаючи увагу на співвідношення часток і жирової тканини, нарешті, рукою стискають. молочну залозу, встановлюючи, чи не відокремлюється при цьому якась рідина. Після відсепарування покривів грудної клітки та шиї як на лівій, так і на правій стороні трупа утворюється загальний шкірно-м'язовий клапоть, що складається з покривів шиї, грудної клітки та живота. Обидва клапті широко розводять убік і приступають до огляду черевної порожнини. Огляд черевної порожнини. Черевну порожнину і розташовані в ній органи оглядають, починаючи з відділів нижчележачих, поступово піднімаючись до діафрагми. При зворотному порядку огляду, яка може виявитися рідина або гній, легко затікає в малий таз. Великий сальник загортають догори, на грудну клітку, одночасно визначаючи його товщину,багатство жиром, наявність зрощень. 'Будучи злегка вологим, сальник при розгладжуванні на грудній клітці прилипає до останньої і не зісковзує назад у черевну порожнину. Праву руку підводять під петлі кишечника і захоплюють корінь брижі. Тримаючи кишечник за брижу, як букет, відводять петлі тонкого кишечника праворуч і догори (рис. 4). Відкривається ліва половина черевної порожнини та вхід у малий таз, оглядають сигмовидну та пряму кишку, сечовий міхур, у жінок – матку з придатками. Таким же чином, тобто тримаючи кишечник за брижу, як букет, відкидають петлі тонкого кишечника вліво і оглядають праву половину черевної порожнини, зокрема червоподібний відросток, визначаючи його положення, довжину, товщину, форму, колір. При необхідності обмацують та оглядають тонкий кишечник на всьому протязі, витягуючи його з черевної порожнини петля за петлею. Потім оглядають і обмацують ободову кишку. Повертають великий сальник на місце та обстежують верхній поверх черевної порожнини, печінку з жовчним міхуром, шлунок і селезінку, звертаючи увагу на їх величину, положення та відношення до навколишніх органів і тканин. Печень на трупі дещо звисає. Тому, щоб знайти рівень, що відповідає нижній межі печінки, слід притиснути печінку до купола діафрагми. Ввівши руку між діафрагмою і куполом печінки, з'ясовують, чи є зрощення;
відразу визначають висоту стояння діафрагми, яка справа знаходиться на рівні IV, зліва - V ребра. Обстежуючи різні відділи та органи черевної порожнини, одночасно оглядають очеревину. Брюшина гладка, волого-блискуча, сірувато-білого кольору, якщо немає накладень, крововиливів, горбків і т. п. Мал. 4. Огляд черевної порожнини
Ексудат або транссудат вичерпують з черевної порожнини ложкою і збирають у скляну банку,краще в градуйований циліндр, визначаючи колір, прозорість, запах. При перфорації стінки шлунка або кишківника в черевній порожнині може виявитися вміст шлунково-кишкового тракту; місце перфорації слід розшукати доевнсцерації органокомплексу. При перитоніті (або підозрі на перитоніт) із очеревини необхідно зробити мазки. Нерідко в черевній порожнині знаходять різного роду зрощення. Розрізати їх слід лише в тому випадку, якщо вони за своїм розташуванням заважатимуть наступній евісцерації (наприклад, зрощення між сальником та передньою черевною стінкою). Взагалі потрібно прагнути до того, щоб при огляді не порушити наявних патологічних зв'язків — після евісцерації їх можна обстежити зі значно більшою повністю
тієї. Це стосується і слідів хірургічного втручання — розрізів, тампонів, швів тощо. буд. Чи пропускають кишкові шви вміст чи ні, з'ясовують до евісцерації, натискаючи рукою на кишечник (шлунок) поблизу шва; прохідність анастомозів досліджують після евісцерації. Розрізи шкіри, свищеві отвори слід вирізати разом з оточуючими тканинами та включати до складу органокомплексу.