Випадок успішної кісткової пластики ущелини альвеолярного відростка

ВИПАДКОВ УСПІШНОЇ КІСТКОВОЇ ПЛАСТИКИ РОЗЩИНИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ВІДРІСТКУ

А.І. Воложин, Ю.С. Височанська, М.В. Виклюк

Московський державний медико-стоматологічний університет

Case of Successful Bone Graft of Cleft Alveolar Process

A.I. Vologin, Yu.S. Височанская, М.В. Виклюк

Проаналізовано результати лікування пацієнтки з ущелиною піднебіння та альвеолярного відростка після кісткової пластики альвеолярного відростка губчастою речовиною з гребеня клубової кістки з додаванням трикальційфосфату. Методами променевої діагностики виявлено високоякісну регенерацію та артеріальне кровопостачання у новоствореній кістці на 9-му місяці після операції.

Ключові слова: щелепно-лицьові ущелини, остеопластика, трикальційфосфат, ультразвукове дослідження, ортопантомографія.

Вони мають бути спричинені аналізом результатів дії в пацієнта з cleft palate і alveolar process після osteoplasty alveolar process iliac crest sponge with Three calcium Phosphate. У результаті було визначено високу якість регенерації і артеріальної сировини, в результаті нової зробленої брюки на 9-й місяці після операції за ultrasonography.

Key words: maxilla-facial clefts, osteoplasty, три calcium phosphate, sonography, ortopantomography.

Ущелини верхньої губи і піднебіння у структурі вроджених каліцтв за частотою посідають друге місце і відносяться до найважчих вад розвитку обличчя та щелеп, що призводять до значних анатомічних (косметичних) і функціональних порушень [1]. За даними ВООЗ, частота народження дітей з уродженою ущелиною губи і піднебіння у світі становить 0,6—1,6 випадки на 1000 новонароджених.

Для усунення деформуючого впливу зростання верхньої щелепи вродженого дефекту альвеолярного відростка необхідно введення у комплексне лікування кісткової пластики альвеолярного відростка (КПАО).

Одним із способів усунення дефекту альвеолярного відростка верхньої щелепи є кісткова пластика з використанням аутотрансплантату з гребеня клубової кістки. Кількість кістки, яку можна отримати внутрішньоротовим доступом з нижньощелепного симфізу, гілки нижньої щелепи, бугра верхньої щелепи, ретромолярної області обмежена. Аутокість - ідеальний матеріал для збільшення обсягу кістки, що володіє одночасно властивостями остеоіндукції - здатністю викликати утворення нової кістки та остеокондукції - забезпечувати просування остеогенезу в обсязі, який він займає.

Використання матеріалів, що стимулюють процес репаративного остеогенезу (коллагенсодержащіе матеріали, біостекло, ситали, гідроксиапатит та ін), демонструє хорошу біосумісність і остеокондукційний потенціал, проте властивостями остеоіндукції не володіють, так як не можуть викликати мітоз і диференціацію.

Хороші результати показав матеріал трикальційфосфат (ТКФ), який виступав у ролі біокерамічної підкладки для стромальних мезенхімальних клітин, що вносяться в дефект стегнової кістки щура для заповнення дефекту в експерименті. Це полягає у новоутворенні численних кісткових трабекул, з поверхнею яких асоційовані гранули матеріалу, що зливаються в конгломерати. При цьому конгломерати більш активно покриваються кістковим матриксом, що мінералізується, у разі одночасного використання матеріалу з мезенхімальними стромальними клітинами. Відомо, що губчастий шар здухвинної кістки містить велику кількість стовбурових клітин,які активно стимулюють репаративний остеогенез [2]. Тому можна припустити, що змішування ТКФ з губкою клубової кістки, що вноситься в дефект альвеолярного відростка, підвищить якість утвореного кісткового регенерату.

Наводимо приклад успішного відновлення дефекту альвеолярного відростка у пацієнтки з вродженою лівосторонньою ущелиною верхньої губи, альвеолярного відростка, твердого та м'якого піднебіння.

Пацієнтка З., 1995 року народження, спрямована щодо КПАО. Скарги на потрапляння рідкої їжі до порожнини носа під час їжі.

Зростання та розвиток пацієнтки проходили відповідно до віку.

З анамнезу: в 1997 р була зроблена хейлопластика по Тенісону-Обухової, в 2001 р - радикальна уранопластика, закриття переднього відділу піднебіння по Заусаєву-Кабакову.

Об'єктивно: обличчя симетричне, видимі шкірні покриви фізіологічного забарвлення (блідо-рожевого кольору), шкіра чиста, без висипань, на верхній губі в області колумели рубець, що не піднімається над рівнем навколишніх тканин, м'яко-еластичної консистенції. Відкриття рота в повному обсязі, вільно, безболісно. У ротовій порожнині: слизова оболонка блідо-рожевого кольору, помірно зволожена, без патологічних змін. На зубах встановлена незнімна еджуайз-техніка (на верхній щелепі встановлена торкова сталева дуга 18 х 0,22), латеральний різець і ікло зліва відсутні, створено місце для прорізування ікла. Відзначається ущелина альвеолярного відростка 25 на 03 см між зубами 21 і 24.

На панорамній рентгенограмі верхньої щелепи дефект мав форму трапеції з ширшою основою у краю грушоподібного отвору та більш вузьким в області гребеня альвеолярного відростка (рис. 1).

Мал. 1. Панорамна рентгенограма верхньої щелепи пацієнтки З., 12 років,уродженою лівосторонньою ущелиною верхньої губи, альвеолярного відростка, твердого та м'якого піднебіння до операції. Латеральний різець зліва розміщений у ущелині, має змінену форму та зменшений розмір.

У клініці дитина була обстежена: аналізи крові та сечі без патології.

Під наркозом проведена операція: КПАО верхньої щелепи аутотрансплантатом з гребеня клубової кістки з додаванням гранул ТКФ (95%), двостороннім покриттям мембранами Resorba та заміщенням дефекту клубової кістки гранулами ГАП + ТКФ (70%) 1:1г.

Хірургічне втручання проводили під загальним знеболюванням з інтубацією через рот із ретельною тампонадою ротової порожнини та глотки. Розрізали слизову оболонку по краях ущелини альвеолярного відростка зліва. Шматки з країв дефекту відшаровували так, щоб протягом усього оголити кісткові фрагменти альвеолярного відростка верхньої щелепи. Слизову оболонку відкидали всередину дефекту, ушивали між собою викрілом виворотними швами так, щоб вузли виверталися в порожнину носа. На дно освіченого ложа укладали мембрану Resorba. Для надання еластичності мембрани змочували фізіологічним розчином.

Дрібно подрібнену губчасту кістку, змішану з гранулами ТКФ у співвідношенні 1:1, щільно утрамбовували у приготовленому ложі, покривали мембраною Resorba і вкривали клаптем слизової оболонки прикріпленої ясна, викроєним на бічному фрагменті альвеолярного відростка. Залишкові дефекти в передньому відділі твердого піднебіння надійно вкривали за допомогою піднебінних клаптів до гребеня альвеолярного відростка.

При викроюванні клаптя на малому фрагменті альвеолярного відростка виробляли горизонтальні розрізи, що обгинають зубні зв'язки до рівня премолярів, далі - вертикальний розріз до перехідної складки, який продовжувався дозадудо рівня молярів. Шматок відшаровували від кістки, мобілізували шляхом розсічення окістя і переміщали медіально. На великому фрагменті альвеолярного відростка горизонтальний розріз виробляли від краю ущелини до 2 бічного різця, слизову оболонку мобілізували, потім ретельно освіжали краї прикріпленої слизової ясна і слизову оболонку з піднебінної сторони і ушивали між собою вікрилом. Лінію швів накрили йодоформним тампоном.

Післяопераційний період протікав без особливостей. Відзначалися помірний набряк у післяопераційній ділянці, біль у ділянці гребінця здухвинної кістки. Стан на 10-ту добу після операції: у порожнині рота шви збережені, слизова оболонка блідо-рожевого кольору, пальпація альвеолярного відростка верхньої щелепи безболісна, рівень слизової оболонки ясенного краю на межі шийок зубів, гігієна задовільна. Йодоформний тампон видалений на 10-ту добу. Отримано задовільний анатомічний результат. У постопераційній ділянці гребеня клубової кістки шви збережені, рана суха, чиста, трохи болюча при пальпації, зняті шви.

На етапах лікування пацієнтці було проведено рентгенологічне та ультразвукове дослідження утвореного кісткового регенерату. При цьому оцінювався рівень репаративної регенерації кісткової тканини після аутотрансплантації в динаміці.

Через місяць у порожнині рота слизова оболонка блідо-рожевого кольору, пальпація альвеолярного відростка верхньої щелепи безболісна, рівень слизової оболонки ясенного краю по межі шийок зубів, гігієна задовільна. У постопераційній області гребеня здухвинної кістки шкіра суха, чиста, візуалізується тонкий еластичний рубець довжиною 8 см, що незначно піднімається над рівнем навколишніх тканин, безболісний при пальпації, кульгавість відсутня. напанорамній рентгенограмі верхньої щелепи відзначалося правильне положення трансплантата, добре видно рентгеноконтрастні гранули ТКФ, на місці з'єднання простежувався малюнок за рахунок наростаючого остеопорозу (рис. 2, а).

Мал. 2. Панорамна рентгенограма верхньої щелепи цієї пацієнтки через місяць (а) і через 9 міс. (б) після КПАО гребенем клубової кістки з додаванням гранул ТКФ.

Через 3 місяці. на рентгенограмі краю трансплантата в області з'єднання з кістковим ложем були нечіткі, місцями інтимно зливали з кісткою альвеолярного відростка верхньої щелепи. На решті структури трансплантату негомогенная, поряд з ділянками остеопорозу визначалися зони остеосклерозу.

До 9-го місяця на рентгенограмі межі між трансплантатом та кістковим ложем верхньої щелепи не визначалися. Кісткова структура репарату не відрізнялася від структури відповідної ділянки верхньощелепної кістки. Це вказує на процеси осифікації новоствореної кісткової тканини. Періапікальні тканини сусідніх із ущелиною зубів, фолікулів, паросткових зон відповідали віковому періоду дитини (рис. 2, б).

Також пацієнтці було проведено ультразвукове дослідження кісткового регенерату через 9 місяців. після оперативного втручання. Для цього використовували інтраопераційний лінійний датчик L 15-7 io (з робочою частотою 7-15 МГц). Режими дослідження: В-режим, колірного доплеровського картування (ЦДК), енергетичного картування, а також імпульсно-хвильової доплерографії.

При ультразвуковому дослідженні області ущелини альвеолярного відростка зліва визначається конусоподібний регенерат розміром до 1,5-1,3 см з рівними та чіткими контурами, неоднорідної структури, з наявністю в проекції ехогенних та гіперехогенних включень, за загальноюехогенності можна порівняти з кістковою тканиною (рис. 3).

Мал. 3. Пацієнтка З. через 9 міс. після КПАТ. а - ультразвукове дослідження кісткового регенерату (В-режим), візуалізується конусоподібний регенерат з рівними та чіткими контурами, неоднорідної структури, з наявністю в проекції ехогенних та гіперехогенних включень, за загальною ехогенністю можна порівняти з кістковою тканиною; б – ультразвукове дослідження кісткового регенерату (режим імпульсної доплерографії), у тканині регенерату візуалізуються судини з артеріальним типом кровотоку, лінійні швидкості кровотоку в межах до 30 см/с.

При ЦДК – у периферичних відділах регенерату визначається активна васкуляризація з наявністю судинних структур діаметром до 0,09 см. Спектр кровотоку переважно артеріального характеру, лінійні швидкості кровотоку до 30-40 см/с (рис. 4).

Мал. 4. Ультразвукове дослідження кісткового регенерату (режим імпульсної доплерографії) у пацієнтки З. через 9 міс. після КПАТ. У тканині регенерату візуалізуються судини з артеріальним типом кровотоку, лінійні швидкості кровотоку не більше 30 див/с.

Висновок: УЗ-картина повноцінного кісткового регенерату області ущелини альвеолярного відростка зліва з ознаками активної васкуляризації.

Таким чином, дані проведеного рентгенологічного та ультразвукового дослідження свідчать про перевагу запропонованої методики КПАО у пацієнтів з вродженими ущелинами щелепно-лицьової області губчастою речовиною гребеня клубової кістки з додаванням гранул ТКФ. При цьому утворюється повноцінний кістковий регенерат з активною васкуляризацією та наявністю судинних структур переважно артеріального типу.

Давидов Б.Н., Новосьолов Р.Д., Бессонов С.М., Лаврентьєв А.А. Принципилікування вроджених вад особи, розроблені в Тверській медичній академії. Збірник наук. праць “Профілактика та лікування стоматологічних захворювань у дітей”. Твер; 1995. 126-129.
Risbud M.V., Shapiro I.M., Guttapalli A. та ін. Остеогенські потенційні дорослі людські стислі клітини lumbar vertebral body and iliac crest. Spine 2006; 31 (1): 83-89.

Для кореспонденції: Височанська Юлія Сергіївна – 127206 Москва, вул. Вучетича, 10-а, кв. 604. Моб. тел.: +7-926-604-03-19.

Воложин Олександр Ілліч - заслужений діяч науки РФ, професор мед. наук, завідувач кафедри патологічної фізіології МДМСУ;

Височанська Юлія Сергіївна – здобувач кафедри дитячої хірургічної стоматології та щелепно-лицьової хірургії МДМСУ;

Виклюк Маргарита Віталіївна - канд. мед. наук, доцент кафедри променевої діагностики МДМСУ.