Виразка шлунка діагностика та лікування
Хронічне страждання, що проявляється те, що виникає, то дефектом внутрішньої стінки шлунка і дванадцятипалої кишки, що гояться, об'єднані під назвою «виразкова хвороба». У ХХI столітті захворюваність пішла на спад, але все одно вона більша, ніж було: 7–10 осіб на сотню дорослих. В Україні проживає сьогодні трохи більше півтора мільйона виразників. Причому у великих містах на виразку хворіють рідше, ніж у маленьких містечках і на селі.
У столиці захворюваність на виразку шлунка вдвічі нижча від середньоукраїнських показників, вважають, що саме доступність медичної допомоги сприяє регресу. Народи Крайньої Півночі хворіють найрідше, їх слизова оболонка генетично пристосована до неймовірно важкого життя, тому що для перетравлення традиційної їжі жителів півночі змушена виробляти дуже багато соляної кислоти. Аналогічно працює шлунок у більшості представників монголоїдної раси, які звичні до великої кількості тваринного жиру в їжі. На одну виразку шлунка в українців припадає чотири виразки у дванадцятипалій кишці. У молодості виразка частіше розвивається у чоловіків, у зрілому віці виразкою шлунка однаково часто хворіють чоловіки і жінки, але в дванадцятипалій кишці на одну хвору жінку припадає до п'яти виразників чоловічої статі. У літньому віці на одного чоловіка, що хворіє, — вже три жінки з хронічними виразками. Чому відбувається так, ніхто не скаже, оскільки і про те, чому виникає виразковий дефект у шлунку, певності теж немає.
Як виникає виразка
Виразка виникає через порушення балансу між продукцією соляної кислоти – основного компонента шлункового соку та стійкістю – захистом слизової оболонки від рідного їй внутрішнього продукту, що виробляється слизовою оболонкою. Звісно, не всяслизова оболонка виробляє шлунковий сік, а лише спеціальні обкладаючі клітини, а вся слизова оболонка захищається від його обпалюючої властивості. Заважають захисту і навіть підривають її деякі фактори - куріння, нервові стреси, прийом «шкідливих для слизових» ліків і бактерія хелікобактер пилори або коротко H.pylori.
Ця бактерія продукує ферменти, що руйнують захисний бар'єр слизової оболонки, змушуючи клітини оболонки виробляти біологічно активні продукти, що викликають її запалення. Хелікобактер заселяється цілими колоніями, підтримуючи постійне запалення – гастрит. При гастриті зменшується вироблення захисного слизу, натомість посилюється виробництво соляної кислоти, яка надміру витікає в дванадцятипалу кишку, викликаючи там запалення — дуоденіт. Через невластиве середовище епітелій кишки починає частково змінюватися на шлунковий епітелій, цей процес називається «метаплазія», ось на цьому нерідному для кишки епітелії і воліє жити бактерія.
Але Н.pylori винна не у 100% випадків виразкової хвороби, а лише у восьми з десяти виразок дванадцятипалої кишки та у шести виразкових дефектах шлунка. Але є і виразки, які розвиваються без бактеріальної участі - це Н.pylori - негативні дефекти. Їх відносять на частку негативного впливу нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), що приймаються як знеболювальні, наприклад, нурофен. Тільки такий механізм мав би викликати «одноразову» виразку, на яку перехворів і забув, але Н.pylori-негативні виразки протікають багато років із сезонними загостреннями, що поки що не вдається пояснити.
Існує близько десятка теорій на різний лад, що пояснюють не пов'язану з гелікобактерною інфекцією виразкову хворобу. І незбалансоване харчування, і дія гормонів, що неправильно виробляються, і хронічнаінтоксикація, нервові зриви, і травматизація оболонки шлунка. Зрозуміло, щось збиває з ритму вироблення шлункового соку та порушує захисні властивості слизової оболонки, але як це відбувається в деталях, не зовсім зрозуміло. Загалом розвиток виразкової хвороби розгадано, але не до кінця, є ще таємниці.
Як виявили хелікобактер?
Майже одночасно півтора століття тому один учений знайшов у шлунку собаки живі бактерії, а інші вчені виділили у шлунковому соку занадто багато ферменту уреази. Але ніхто не здогадався зв'язати обидві об'єктивні події в одну, тому що зацікавила присутність живого там, де нічого не вижити не могло, довгий час вважалося, що в здоровому шлунку стерильна обстановка. Тому захопив саме пошук шлункових бактерій, яким займалися майже півстоліття.
Рівно 90 років тому данець Йоханнес Фібігер отримав Нобелівську премію за те, що створив «штучний» рак шлунка, просто додаючи до корму мишок одну бактерію, яку він назвав раковою спіроптерою. Але інфекційна теорія виразкової хвороби якось не прищеплювалася, хоч уже точно знали про присутність у шлунку всілякої не цілком добропорядної флори і раптом «моря і океани», що виникають, уреази, шукали більш «пристойний» механізм виразковоутворення.
Але 35 років тому один цікавий молодий австралієць Роберт Уоррен у чашці з поживним розчином виростив зі шматочків слизової оболонки, взятої у виразників, цілу колонію бактерій. Йому допоміг другий цікавий молодий доктор Маршалл, і разом вони досліджували і явили світові спіралеподібну з п'ятьма джгутиками бактерію, яка все своє життя проводила на слизовій оболонці шлунка.
Науковий світ не дуже потурав молодим австралійцям: «Подумаєш, знайшли те, що знаходили і до них, докази шкідливості бактеріїбудьте ласкаві пред'явити». І лікарі шукали бактерію у виразників і знаходили, лікували і вона пропадала. Доктор Маршалл навіть заразив себе бактерією і довго мучився виразкою шлунка, докладно конспектуючи весь процес і регулярно віддаючись на аналізи, що дозволило двом вченим розробити систему діагностики і навіть лікування. Підсумком всього стала Нобелівська премія 2005 року.
Якою буває виразка шлунка?
Немає одноманітної класифікації, їх кілька. Через виразка може розвинутися сама по собі і бути ускладненням іншого патологічного процесу або хронічного захворювання - це симптоматична виразка. Ускладнення у вигляді виразки шлунка та дванадцятипалої кишки виникає при деяких ендокринних захворюваннях та пухлинах, частіше підшлункової залози або гіпофіза, важкій черепно-мозковій травмі та гострому інфаркті.
Поділяють виразки по локалізації виразкового дефекту: у шлунку та дванадцятипалій кишці, та їх відділах. Класифікація за розташуванням, що в принципі ідентично «локалізації», але насправді передбачає вказівку на конкретне місце, а саме стінки – передню та задню, а в тілі шлунка ще й кривизни малої та великої. Поділяють виразки за кількістю і розміром дефекту: мала — близько півсантиметра, велика — 2-3 див, а далі вже гігантська виразка.
Ще градуюють по стадії: загострення, рубцювання, ремісія та рубцево-виразкова деформація шлунка. Але головний підрозділ, який визначає лікувальну тактику, — за присутністю бактерії: асоційовану та не асоційовану з Н.pylori.
Симптоми виразкової хвороби
Виразку відчувають лише у період загострення, бо вона болить. Болить, як правило, під ложечкою та після їжі. Болі можуть поширюватися на ліву лопатку, груди зліва, у хребет. Але біль може виникати і через статьгодинку після їжі, і через пару годин і навіть на голодний шлунок. На час виникнення больового синдрому впливає розташування дефекту, що нижчий у шлунку знаходиться дефект, тим пізніше виникають болі.
Болі можуть бути дуже інтенсивними, але їх серйозно зменшує прийом спеціальних ліків. Болі різні: давлячі, ріжучі, колючі, стискаючі, тягнуть і будь-які. На висоті болю пацієнт може збліднути, що пов'язано зі спазмом дрібних судин шкіри, може рясно спітніти, але частіше пітніють тільки долоні. Оскільки больовий синдром чітко пов'язаний з прийомом їжі, побоюючись болю, часто пацієнти починають обмежувати себе в їжі, хоча апетит при виразці не страждає зовсім, і худнуть.
Пацієнти скаржаться на відрижку кислятиною, перша ознака загострення виразки — печія після їжі через підвищену вироблення шлункового соку. При переповненні шлунка може бути блювання, чому допомагає вироблення великої кількості шлункового соку. Блювота приносить деяке полегшення. Рефлекторно виразка відбивається на функції кишечника схильністю до запорів. Загострення, як правило, розвиваються навесні та восени. Загострення триває від трьох до восьми тижнів, а ремісії можуть тривати місяці та роки.
Діагностика виразки шлунка
Головний метод діагностики та контролю лікування – ендоскопічне дослідження шлунка, при якому виразка видно, як «на долоні». Завжди для мікроскопічного дослідження береться шматочок тканини з краю виразки, тому що рак шлунка може мати зовнішність виразки. Причому біопсію беруть за кожної ендоскопії, відомі випадки благополучного рубцювання ракової виразки на фоні лікування.
У шматочку слизової оболонки дуже швидко визначають наявність бактерій Н.pylori, це дослідження називається CLO-тест. Після фарбування у шматочку тканини видно бактерії, їх навіть можна підрахувати. Бактріюможуть визначити виділення сечовини при диханні пацієнта, це уреазний дихальний тест. Недоліки всіх методик у необхідності припинення лікування протягом двох тижнів до дослідження.
Рентген шлунка сьогодні виконується лише за неможливості ендоскопічного обстеження чи з'ясування деяких особливостей функціонування хворого шлунка.
Лікування виразки
Без комплексного підходу зі зміною способу життя виразка зарубцюється дуже нескоро. В обов'язковому порядку необхідно відмовитися від куріння та алкоголю. Дієта обов'язкова: шість прийомів їжі маленькими порціями. Перетерта і ніжна їжа, нічого гострого, що дратує, ніяких спецій і маринадів, газировок і соусів. Показано нормальний сон і життя «без нервів».
Лікарські препарати призначаються лікарем, тому що терапія за наявності Н.pylori має суттєві відмінності від виразки, не асоційованої з гелікобактерною інфекцією. Залежно від стійкості бактерії до лікування є три послідовні лінії терапії, в які включені антибактеріальні препарати і засоби, що містять вісмут. Потрібний регулярний – кожні 2 тижні ендоскопічний контроль стану виразки.
Сьогодні вже ясно, що сприяють рубцюванню виразки тільки інгібітори протонної помпи — ІПП (парієт, омепразол), решта всіх антацидних препаратів (фосфалюгель, алмагель, маалокс, гевіскон), Н2-блокатори (циметидин, ранітидин) мають суто симптоматичне значення. Ці препарати подобаються пацієнтам, але не здатні швидко та якісно залікувати виразку.
Антацид краще приймати через годину після їжі, засіб довше затримується у шлунку та забезпечує більш тривалий знеболюючий ефект. Суспензії діють швидше за таблетки. Можна приймати на ніч, але вони заважають всмоктуванню інших ліків, томуінші препарати повинні прийматись через 2 години після антациду.
Хірургічне лікування виразкової хвороби сьогодні проводиться при розвитку ускладнень та рубцевої деформації шлунка.
Чим небезпечна виразка шлунка?
Значна поширеність виразкової хвороби, звичайно, не дуже добре, але це не привід для занепокоєння. Он, вірусні респіраторні інфекції бувають кожної людини до шести разів на рік, але особливих заворушень країн і урядів не удостоюються. Інша справа виразкова хвороба, вона загрожує серйозними ускладненнями. Насамперед кровотеча з виразкового дефекту може довести не лише до лікарні та операційного столу. Якщо останні два десятиліття призвели до деякого зменшення частоти ВХ, то частота кровотеч, навпаки, зросла. Виною всьому доступність лікарських препаратів, що ушкоджують слизову оболонку, і, насамперед, універсальних за спектром застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ). Небезпечне поєднання аспірину та інших ліків, що розріджують кров, з НПЗЗ, коли обидва псують слизову шлунка, а кров погано згортається, обіцяючи довгу кровотечу.
Є ще таке тяжке ускладнення виразки, як перфорація - утворення дірочки крізь усю стінку шлунка, і вміст шлунка може проникнути в стерильну черевну порожнину, викликаючи запальний процес - перитоніт. Якщо така дірочка відкривається не просто в живіт, а в інший орган, до якого прилягає шлунок, це вже буде пенетрація. Що гірше: перфорація чи пенетрація? Звичайно, обмежене запалення при пенетрації начебто краще, ніж розлите при перитоніті, але якщо обидва ускладнення не стали фатальними, то виливаються у тяжкі та тривалі страждання.
Багаторічний перебіг виразки з регулярними загостреннями навесні та восени, призводить доутворенню на місці виразкового виразного дефекту грубого рубчика, як кажуть «зірчастої форми». Ці рубці можуть деформувати шлунок, особливо зону переходу шлунка в дванадцятипалу кишку - воротар, порушуючи проходження їжі ним. Ці деформації заважають жити, може виникнути потреба в оперативній корекції. Загалом виразкова хвороба завжди — привід для занепокоєння.
Сьогодні напевно можна стверджувати, що виразка добре лікується і загострення запобіжні.