Виразки симптоматичні
Виразки симптоматичні- вторинні виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки; на відміну відвиразкової хворобипатогенетично пов'язані з іншим (основним) захворюванням або впливом певного етіологічного фактора. До симптоматичних відносять "стресові", лікарські, ендокринні ураження, а також виразки, що розвиваються при деяких захворюваннях внутрішніх органів.
«Стресові» виразки можуть виникнути при поширених опіках, тяжких пораненнях та черепно-мозкових травмах, шоці, сепсисі, інфаркті міокарда, критичних станах хворих з тяжкою легеневою, серцевою та печінковою недостатністю після великих операцій, особливо нейрохірургічних та пов'язаних з трансплантацією органів. У виникненні цих виразок велику роль відіграють активація гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи з подальшим збільшенням вироблення кортикостероїдних гормонів. Дія останніх викликає пошкодження захисного слизового бар'єру, гостру ішемію слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, підвищення тонусу блукаючого нерва, порушення гастродуоденальної моторики.
Розвиток лікарських виразок пов'язано з прийомом ацетилсаліцилової кислоти, індометацину, бутадіону, кортикостероїдних препаратів, резерпіну та інших засобів, що підсилюють кислотно-пептичну агресію шлункового соку, порушують слизоутворення, що викликають десквамацію і сповільнення кровообігу. е гастродуоденальної зони. Імовірність ульцерогенної дії підвищується при застосуванні зазначених препаратів у великих дозах тривалого лікування ними, тяжкого перебігу основного захворювання.
До ендокринних виразок відносяться виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки, що виникають.при гастринпродукуючої пухлини - гастриномі, яка локалізується в підшлунковій залозі (рідше в шлунку і низхідній частині дванадцятипалої кишки) і призводить до різкої гіперпродукції соляної кислоти за рахунок підвищеного вироблення гастрину (синдром Золлінгера - Еллісона). Ендокринними є також гастродуоденальні виразки у хворих на гіперпаратиреоз, що утворюються в результаті несприятливої дії паратгормону на слизову оболонку та гіперкальціємії, що сприяє збільшенню секреції соляної кислоти.
До захворювань внутрішніх органів, при яких можуть виникати симптоматичні виразки, відносять хронічний гепатит та цироз печінки («гепатогенні виразки), хронічний панкреатит («панкреатогенні» виразки), хронічні неспецифічні захворювання легень, поширений атеросклероз (особливо при ураженні черевного). хвороба, цукровий діабет, ревматоїдний артрит, еритремію та ін. У патогенезі таких уражень важливе місце займають порушення трофіки слизової оболонки шлунково-кишкового тракту внаслідок тяжких судинних змін та гіпоксії.
«Стресові» та лікарські виразки локалізуються переважно у шлунку, нерідко бувають множинними, мають поверхневий характер, часто поєднуються з ерозіями гастродуоденальної зони, гояться без утворення рубця. Виразки при синдромі Золлінгера - Еллісона також частіше носять множинний характер, проте вони розташовуються не тільки в шлунку, але і в дванадцятипалій і навіть у худій кишці, мають, як правило, хронічний перебіг. Морфологічні особливості є при виразкових ураженнях, обумовлених атеросклерозом. Такі виразки локалізуються зазвичай у шлунку і відрізняються великими і навіть гігантськими розмірами, а також значною глибиною виразкового дефекту, наполегливим перебігом.
Клінічно симптоматичні виразки характеризуються відсутністю сезонності та чіткого чергування періодів загострень та ремісій. «Стресові» та лікарські гастродуоденальні виразки, а також виразки при захворюваннях внутрішніх органів часто протікають малосимптомно. У той же час вони відрізняються схильністю до ускладнень, насамперед до шлунково-кишкових кровотеч та перфорацій, які нерідко виявляються першим симптомом захворювання. При гастродуоденальних виразках у хворих із синдромом Золлінгера - Еллісона, навпаки, відзначаються завзяті болі, що погано піддаються звичайному противиразковому лікуванню. Характерна також діарея, яка в деяких пацієнтів може бути провідною (іноді єдиною) ознакою хвороби. У багатьох хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона гастродуоденальні виразки поєднуються з важким езофагітом, що іноді супроводжується формуванням пептичних виразок і стриктур стравоходу. Виражені клінічні прояви, стійкість до терапії, часті рецидиви, схильність до ускладненого перебігу властиві також гастродуоденальним виразкам у хворих на гіперпаритиреоз.
У зв'язку з нерідкою стертістю клінічних проявів, симптоматичні виразки можуть тривалий час залишатися нерозпізнаними. Для їх виявлення найбільше значення мають дані рентгенологічного та ендоскопічного досліджень, які слід проводити хворим з високим ризиком розвитку симптоматичних виразок навіть за наявності мізерної симптоматики (незначні болі в надчеревній ділянці, диспептичні розлади та ін.). Показники кислотоутворюючої функції шлунка, які у пацієнтів з симптоматичними виразками, на відміну від вибільних виразковою хворобою, виявляються найчастіше невисокими, а при атеросклеротичних виразках навіть зниженими, мають велике значення у діагностиці синдромуЗоллінгера - Еллісона. У цих хворих відзначається надзвичайно високий рівень базального кислотоутворення за відсутності помітного збільшення кислотовиділення після стимуляції секреції. Характерні також показники базального рівня гастрину в сироватці крові, що у кілька разів перевищують нормальні. Враховують результати гестів із секретином, глюкагоном, солями кальцію. Внутрішньовенне введення секретину в дозі 1-2 ОД на 1 кг маси тіла призводить у 70-80% хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона до підвищення початкового рівня сироваткового гастрину, тоді як при дуоденальних виразках іншого генезу, навпаки, відбувається навіть його зниження. Аналогічний ефект спостерігається при внутрішньовенному введенні глюкагону. Глюконат кальцію, введений внутрішньовенно в дозі 4-5мгна 1кгмаси тіла, викликає у хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона підйом рівня гастрину більш ніж на 50%, тоді як Наприклад, при виразковій хворобі підвищення рівня гастрину виявляється дуже незначним. При досить високих розмірах пухлини мають значення результати ультразвукового дослідження та комп'ютерної томографії.
У розпізнаванні «гіперпаратиреоїдних» виразок основне місце займає підтвердження діагнозу гіперпаратиреозу, який ґрунтується на правильній оцінці суб'єктивних симптомів (м'язова слабкість, біль у кістках, спрага, поліурія), даних додаткового дослідження (підвищення вмісту кальцію та зниження рівня фосфору). лужної фосфатази, ознаки гіперпаратиреоїдної остеодистрофії та ін.).
При диференціальній діагностиці з виразковою хворобою (див.Виразкова хвороба,таблиця) враховують множинність ураження, розміри та глибину дефектів, відсутність сезонності загострень та циклічностізахворювання, анамнестичні дані (виявлення факторів ризику)
У лікуванні симптоматичних виразок важливе місце мають займати заходи, спрямовані на усунення причинних та патогенетичних факторів. Так, при «стресових» виразках слід приділяти велику увагу підтримці нормального об'єму крові, забезпеченню функцій дихання та кровообігу, корекції кислотно-лужного стану та електролітного балансу, боротьбі з інфекцією та ін. У випадках лікарських виразок необхідно негайно припинити приймати препарат, що спричинив їх виникнення. Якщо ж це з огляду на особливості основного захворювання неможливо (наприклад, при дифузних хворобах сполучної тканини), одночасно призначають мізопростол (цитотек), який може також застосовуватися і з профілактичною метою. Комплексна терапія хронічних захворювань органів дихання та кровообігу сприяє усуненню гіпоксії та покращенню трофіки слизової оболонки гастродуоденальної зони. Призначають також противиразкову терапію, аналогічну до терапії при виразковій хворобі. У зв'язку з високою частотою ускладнень симптоматичних виразок (особливо у випадках «стресових» виразок) перевагу віддають найбільш ефективним противиразковим засобам – блокаторам Н2-рецепторів гістаміну (циметидину, ранітидину та ін) та селективним м-холінолітикам (піренцепіну). При симптоматичних виразках, що протікають на фоні зниженого шлункового кислотовиділення та виражених судинних уражень (наприклад, у хворих на гіпертонічну хворобу, атеросклероз, цукровий діабет), показані засоби, що покращують трофічні процеси та кровообіг у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки (солона).
При лікуванні хворих із синдромом Золлінгера-Еллісона зазвичай використовуютьсяблокатори Н2-рецепторів гістаміну у високих дозах (у тяжких випадках - до 10-12гциметидину і 1,5-6гранітидину на добу), а також поєднання цих препаратів з піренцепіном . При неефективності консервативної терапії вдаються до оперативного втручання – частіше гастроктомії. Оптимальним є видалення самої гастриноми, що, однак, не завжди можливе через труднощі її виявлення. У цьому операція здійсненна лише за відсутності метастазів пухлини. У хворих на гіперпаратиреоз консервативна терапія виразок часто виявляється малоефективною. Таким пацієнтам показана паратиреоїдектомія.
Прогноз при «стресових» виразках серйозний: летальність залишається дуже високою, що здебільшого пояснюється тяжкістю фонового захворювання. Лікарські виразки протікають більш сприятливо: після відміни ульцерогенних препаратів на тлі лікування виразкові дефекти добре гояться і надалі, як правило, не рецидивують. Гепатогенні виразки, виразки у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень, гіпертонічну хворобу, атеросклероз, цукровий діабет характеризуються повільним загоєнням та швидким рецидивуванням. Прогноз при цьому визначається також протягом фонового захворювання, яке нерідко буває досить важким. Прогноз при синдромі Золлінгера - Еллісона визначається, як правило, не так наявністю гастриноми, що протікає більш сприятливо, ніж інші злоякісні пухлини, як ускладненнями виразкового процесу. У хворих на гіперпаратиреоз прогноз залежить від своєчасності оперативного лікування основного захворювання.
Бібліогр.:Василенко В.X., Гребенєв А.Л. та Щептулін А.А. Виразкова хвороба, М., 1987; Геллер Л.І. та Мамонтова М.І. Симптоматичні виразки гастродуоденальних, Хабаровськ, 1978; Григор'єв П.Я.Діагностика та лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, М., 1986; Фішзон-Ріс Ю.І. та Рис Є.С. Гастродуоденальні виразки, Л., 1978.
Скорочення:Я. с. - Виразки симптоматичні