Вірусні гепатити В і С у хворих на хронічну ниркову недостатність, що знаходяться на лікуванні
Зміст дисертації Борзанова, Марина Валентинівна :: 2005 :: Москва
Список прийнятих скорочень.
РОЗДІЛ 1. ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ В І З ХВОРИХ У ТЕРМІНАЛЬНІЙ СТАДІЇ ХРОНІЧНОЇ НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ (Огляд літератури).
1.1.Сучасні уявлення про вірусні гепатити В і С у центрах хронічного гемодіалізу.
1.2.Лікування препаратами інтерферону хворих на хронічний вірусний гепатит С, що знаходяться на програмному гемодіалізі.
РОЗДІЛ 2. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ І МЕТОДИ
ГЛАВА З. ІНФІКУВАНІСТЬ ПАЦІЄНТІВ ЦЕНТРІВ ПРОГРАМНОГО ГЕМОДІАЛІЗУ ВІРУСАМИ ГЕПАТИТІВ В І С. МОЛЕКУЛЯРНА ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ГЕПАТИТУ С
3.1. Інфікованість пацієнтів вірусами гепатитів В та С у центрі програмного гемодіалізу – 1.
3.2. Інфікованість пацієнтів вірусами гепатитів В та С у центрі програмного гемодіалізу – 2.
3.3. Інфікованість пацієнтів вірусами гепатитів В та С у центрі програмного гемодіалізу – 3.
3.4. Субтипи/генотипи вірусу гепатиту С у центрах програмного гемодіалізу та їх взаємини.
ГЛАВА 4. ПЕРЕХІД ХРОНІЧНИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ ВИСУ ХВОРИХ У ТЕРМІНАЛЬНІЙ СТАДІЇ ХНН, ЗНАХОДЯТЬСЯ НА ПРОГРАМНОМУ ГЕМОДІАЛІЗІ.
РОЗДІЛ 5. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ВІФЕРОНУ У ХВОРИХ ХРОНІЧНИМ ВІРУСНИМ ГЕПАТИТОМ С, ЩО ЗНАХОДЯТЬСЯ НА ПРО
ГРАМНИЙ ГЕМОДІАЛІЗ У ТЕРМІНАЛЬНІЙ СТАДІЇ ХНН.
РОЗДІЛ 6. ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ.
АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ Вірусні гепатити з гемоконтактним механізмом передачі є однією з найважливіших проблем сучасної медицини. В останніроки суттєво змінилося співвідношення реєстрованих випадків вірусних гепатитів В і С. Різко зросла захворюваність на ВГС при зниженні випадків реєстрації ВГВ (Zubkin M.L. et all., 2000; Tefanova V.T. et all., 1999; Nomiyama K. et all., . all., 1997; Piazza V.et all., 1997).
Для пацієнтів відділень хронічного гемодіалізу, які належать до групи підвищеного ризику зараження змішаними інфекціями, проблема гемоконтактних вірусних гепатитів є особливо актуальною. при лікуванні основного захворювання регулярно проводяться маніпуляції, пов'язані з порушенням цілісності шкірних покривів і в деяких випадках гемотрансфузії. Крім того, зараження ВГВ та ВГС у пацієнтів програмного гемодіалізу може відбуватися за допомогою контакту з апаратом штучної нирки, якщо до нього підключаються нефіковані, так і інфіковані хворі.
Разом з тим, у літературі останніх років з'явилися повідомлення про те, що ВГС реєструється також і серед осіб, які не одержують гемотрансфузії або ін'єкції, що свідчить про наявність множинних шляхів передачі інфекції, що реалізуються в стаціонарах (Pereria В.J., 1999; Morikawa Т.А. et al., 1999; Galan F. et al., 1998; Burjel L., 1998).
У пацієнтів відділень хронічного гемодіалізу відзначається низький рівень імунного захисту, що є причиною стертого перебігу вірусних гепатитів В та С. У цьому зв'язку практично всі хворі на центри хронічного гемодіалізу переносять малосимптомні форми як гострих, так і хронічних форм захворювання. На високу частоту хронізації вірусних гепатитів у хворих на термінальній стадії ХНН вказує більшість досліджень (Fabrizi F. et al, 2000; Fabrizi F., Lokatelli F., 1999; Ocuda K. et al., 1998).
T. Morisava та ін. (1999) пояснюютьмалосимптомний перебіг ВГС у хворих на термінальній стадії хронічної ниркової недостатності тим, що ці пацієнти систематично отримують лікування гемодіалізом, внаслідок чого відбувається регулярне видалення вірусів та продуктів їх життєдіяльності з кровоносного русла, а відтак знижується рівень віремії.
У частини хворих на ВГ, що знаходяться на програмному гемодіалізі в термінальній стадії ХНН, на тлі віремії показники амінотрансфераз не перевищують рівень показників здорових осіб, що ускладнює своєчасну діагностику захворювання і є причиною загострення епідеміологічної обстановки в центрах хронічного гемодіалізу (Yuki N0; Pujol F.H. et all., 1996; Tillmann H.L., Manns M.P., 1996).
Загальний шлях передачі інфекції при ВГВ та ВГС призводить до формування асоційованих форм захворювання у хворих на термінальній стадії ХНН. Разом про те, робіт присвячених цій проблемі явно недостатньо, які дані дуже суперечливі (Зубкін МЛ; з співавт., 1999; Furusyo N. et al., 2000; Nomiyama К. et al, 1998).
Окремою проблемою є лікування хворих на ХНН, інфікованих вірусами гепатитів В і С. Більшість дослідників пов'язують ефективність противірусної терапії у хворих на ВГС з генотипом вірусу (Zein N.N., 2000; Ballardini G. Et al., 1997; Mandelli M.U. 9. У вітчизняній літературі практично відсутні дані про застосування препаратів інтерферону у хворих на ВГ у термінальній стадії ХНН, що знаходяться на програмному гемодіалізі. Крім того, інформація про поширеність генотипів/субтипів ВГС у центрах хронічного гемодіалізу Санкт-Петербурга відсутня.
1. Оцінити поширеність маркерів вірусних гепатитів В та С серед пацієнтів різних центрів програмного гемодіалізу Санкт-Петербурга.
2. Визначитигенотипи/субтипи ВГС, що циркулюють у центрах хронічного гемодіалізу та їх генетичні взаємини.
3. Вивчити клінічні прояви моно- та асоційованих форм хронічного ВГВ (ХГВ) та хронічного ВГС (ХГС) у хворих на термінальній стадії ХНН, що знаходяться на програмному гемодіалізі.
4. Зіставити лабораторні характеристики, включаючи показники антиоксидантного захисту, моно- та змішаних форм ХГВ та ХГС у хворих на термінальній стадії ХНН.
5. Оцінити ефективність рекомбінатного а-2Ь-інтерферону в супозиторіях (Віферон) у хворих на ХГС у термінальній стадії ХНН, що знаходяться на програмному гемодіалізі.
ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, ВИНОСНІ НА ЗАХИСТ 1. На підставі виконаного дослідження декларується положення про те, що етіологічна структура вірусних гепатитів у центрах програмного гемодіалізу залежить від тривалості роботи центру. У міру збільшення терміну його функціонування відбувається зниження моноформ гепатиту С та зростання асоційованих форм вірусних гепатитів та С (В+С).
2. Хронічні вірусні гепатити В і С у хворих на термінальній стадії ХНН протікають малосимптомно, тоді як асоційовані форми хронічного гепатиту (В+С) мають більш виражену клініко-лабораторну симптоматику.
3. Показано доцільність використання Віферону в лікуванні ХГС у хворих на термінальній стадії хронічної ниркової недостатності, що знаходяться на програмному гемодіалізі, який сприяє поліпшенню функціональної активності печінки, зниженню віремії, що визначається методом ПЛР та покращенню показників інтерферонового статусу.
ОСОБИСТИЙ ВКЛАД АВТОРА Автором проведено комплексне обстеження 180 пацієнтів у трьох центрах програмного гемодіалізу. Виявлено хворих у термінальній стадії ХНН, інфікованих вірусами гепатитів В та С. Здійсненостатистичний аналіз частоти виявлення маркерів вірусних гепатитів В та С у динаміці у пацієнтів різних центрів програмного гемодіалізу. Проведено аналіз генетичних взаємин між різними ізолятами ВГС субтипу 1 б у трьох центрах програмного гемодіалізу та в одному з них виявлено «внутрішньо-лікарняний» варіант вірусу.
В результаті виявлення хронічних форм ВГВ та ВГС, включаючи асоційовані форми, проведено порівняльний аналіз їх клініко-лабораторних проявів, у тому числі показників антиоксидантного захисту.
НАУКОВА НОВИЗНА У порівняльному аспекті проведено вивчення динаміки поширеності ВГВ та ВГС у різних центрах програмного гемодіалізу у хворих на термінальній стадії ХНН. Показано, що збільшення змішаних форм ВГ знаходиться у прямій залежності від тривалості функціонування центру програмного гемодіалізу.
Показано переважання в центрах програмного гемодіалізу ВГС субтипу 16 і вперше визначені генотипи/субтипи ВГС, що циркулюють у різних відділеннях хронічного гемодіалізу Санкт-Петербурга. В одному з центрів хронічного гемодіалізу виявлено «внутрішньолікарняний» варіант ВГС субтипу 16. Вперше в Санкт-Петербурзі в одному з центрів хронічного гемодіалізу виявлено ВГС субтипу 2с, який раніше не реєструвався на території європейської частини України.
Вперше встановлено діагностичну цінність показників антиоксидантного захисту, що визначається за рівнем БН/БЗ груп у сироватці крові у хворих на ХГ, що знаходяться на програмному гемодіалізі.
Вперше застосований Віферон (рекомбінатний а-2Ь- інтерферон у супозиторіях) у лікуванні ХГС у хворих на термінальній стадії ХНН, які перебувають на програмному гемодіалізі.
ПРАКТИЧНА ЗНАЧИМОСТІ Показано необхідність регулярного обстеження хворих відділеньхронічного гемодіалізу на маркери ВГ, у тому числі методом ПЛР.
Вивчена залежність ймовірності інфікування пацієнтів вірусними гепатитами В і С від тривалості функціонування центру хронічного гемодіалізу обґрунтовує необхідність впровадження комплексу додаткових заходів щодо профілактики ВГ у центрах, які розпочинають свою практичну діяльність.
Для швидкого виявлення можливих джерел інфекції ВГС та факторів передачі з метою запобігання його поширенню в центрах програмного гемодіалізу може бути використаний метод лімітованого сек-венування з подальшим проведенням філогенетичного аналізу нуклеотидних послідовностей геному ізолятів вірусу гепатиту С.
Хворі на термінальній стадії ХНН з наявністю антитіл до вірусу гепатиту С, незалежно від рівня амінотрансфераз, потребують динамічного спостереження, включаючи ПЛР - котроль, для своєчасної діагностики фази реактивації з подальшим призначенням противірусної терапії.
Для визначення характеру перебігу патологічного процесу можна використовувати метод амперометрического титрування, що дозволяє оцінити параметри системи антиоксидантного захисту.
Показано можливість застосування рекомбінантного а-2Ь- інтерферону (Віферон) у хворих на ХГС, які перебувають на програмному гемодіалізі та встановлено його противірусну ефективність.
АПРОБАЦІЯ ТА РЕАЛІЗАЦІЯ РОБОТИ
Результати дослідження впроваджено у роботу відділень хронічного гемодіалізу: клінік Санкт-Петербурзької державної медичної академії ім. І.І. Мечникова, міської лікарні №26, Міського центру гемо-корекції; використовуються у навчальному процесі кафедри внутрішніх хвороб №1 з курсом клінічної фармакології та курсом сімейної медицини та кафедри інфекційних хвороб Санкт-Петербурзької державної медичної академії ім. І.І.Мечнікова.