Внутрішній остеосинтез
Серед застосовуваних нині способів фіксації уламків найбільшого поширення в дітей віком отримав остеосинтез з допомогою спиць Кіршнера [Бондаренко М. З., 1969, та інших.]. Простота, загальнодоступність, достатня надійність, порівняно мала частота ускладнень забезпечили цьому методу домінуюче становище дитячої практиці. Важливою перевагою цього способу є можливість його здійснення як при відкритій, так і закритій репозиції.
Після зіставлення уламків їх фіксують чрескостно спицями. Спиці проводять за допомогою ручного або електричного дриля. У поодиноких випадках для цієї мети використовують спеціальну ручку. Для остеосинтезу уламків застосовують дві або кілька таких спиць або ін'єкційних голок. Однією спицею фіксують невеликі кісткові фрагменти, при переломах коротких трубчастих кісток інтрамедулярно застосовують також 1 спицю.
Найчастіше використовують дві взаємно перехрещуються спиці. У ряді випадків доцільно проведення спиць паралельно. При багатооскольчатих переломах окремі кісткові фрагменти з'єднують між собою спицями, проведеними в різних напрямках, у таких випадках використовують 3 і більше спиць. Однак у решті випадків одночасне використання великої кількості спиць небажане.
При косих переломах для створення зустрічно-бічної компресії між уламками використовують спиці з наполегливими майданчиками, закріпленими в скобі ЦІТО або інших пристосуваннях.
Як при закритій, так і при відкритій репозиції кінці фіксуючих спиць залишають поверхню шкіри. Це виключає необхідність повторного оперативного втручання з метою їх вилучення, що також є одним із суттєвих переваг методу.
Показання для застосування остеосинтезу виникають при лікуванні «свіжих» переломів різнихлокалізацій. При нових внутрішньосуглобових і околосуставных переломах він є способом вибору. Його з успіхом також застосовують після остеотомії, що вживаються з метою усунення посттравматичних деформацій.
Помилки та ускладнення.
Внаслідок порушення техніки проведення спиць, а також труднощів орієнтування, що виникають при значному набряку тканин, можливе пошкодження великих судин та нервових стовбурів. Щоб уникнути цих ускладнень, необхідно суворо керуватися анатомією пошкодженого сегмента кінцівки.
Фіксація тільки 1 спицею не дає надійного знерухомлення, можливе зміщення кісткового фрагмента. Не завжди введені спиці проходять через обидва фрагменти, що може бути причиною вторинного усунення уламків. Для запобігання цьому ускладненню після операції необхідно проводити рентгенологічний контроль.
Після проведення спиць кінці їх загинають. Це запобігає зануренню їх під шкіру під тиском гіпсової пов'язки. У разі виникнення цього ускладнення для видалення спиць потрібне оперативне втручання, яке може бути не простим і травматичним.
Найчастішим ускладненням є нагноєння м'яких тканин навколо спиць. Для профілактики гнійних ускладнень спиці вводять із суворим дотриманням правил асептики. Місця проведення спиць ретельно закривають кульками, змоченими спиртом. При появі перших ознак запалення спиці видаляють, що зазвичай призводить до ліквідації запалення.
Застосовують для остеосинтезу також знімні шила. Вони використовуються для остеосинтезу кісткових фрагментів при внутрішньосуглобових переломах. Остеосинтез застосовують як за закритої, і при відкритої репозиції. Такий остеосинтез надійніший, і створюється компресія між уламками. Однак, як і при застосуванні спиць, при цьому методіспостерігаються нагноєння м'яких тканин.
Деякі хірурги для з'єднання кісток використовують різні пристрої, які створюють досить ефективну компресію між уламками, що не тільки попереджає вторинне усунення уламків, а й сприяє більш швидкому зрощенню перелому. Автори зазвичай застосовують компресуючі пристрої власної конструкції, оскільки серійний випуск не налагоджений. Пристрої проводять через невеликий розріз на шкірі. Техніка застосування їх складна, що не сприяє їх широкому впровадженню у практику.
Інтрамедулярний остеосинтез штифтами.
Одні хірурги від цього відмовилися повністю, інші звужують свідчення до його застосування, вважаючи його травматичним, часто що призводить до ускладнень [Kuner Е., 1976; Seringe R., 1980], і лише деякі травматологи без достатньої основи розширюють показання до застосування внутрішньокісткового остеосинтезу. Більшість фахівців рекомендують застосовувати його у дітей старшої вікової групи (12-15 років). До нього вдаються при переломах плеча, кісток передпліччя та стегна, коли є значне усунення, а також при поєднаних ушкодженнях та множинних переломах.
Інтрамедулярний остеосинтез застосовують при лікуванні хибних суглобів у поєднанні з кістковою ауто-або алопластикою. В останні роки для цих цілей використовують демінералізовані кісткові трансплантати (В. Л. Андріанов та ін.). Використовують штифти Богданова, цито. які забезпечують достатню міру нерухомості фрагментів. Штифти попередньо підбирають по ширині кістковомозкової порожнини та довжині кістки.
Існує кілька способів проведення штифтів. У дітей застосовують прямий чи ретроградний спосіб. При першому їх одним розрізом оголюють місце перелому, іншим — область, де у одному уламкупросвердлюють канал. Штифт вводять у кістковомозкову порожнину цього уламка, а потім після репозиції - у 2-й уламок. При ретроградному способі штифт вводять у кістковомозкову порожнину уламку через рану, щоб його кінець вистояв над шкірою. Над частиною роблять невеликий розріз, в який і просувають штифт. Потім зіставляють уламки, і штифт переміщають у зворотному напрямку в інший уламок.
Оперативне втручання проводять поза зони росткового хряща щоб уникнути його ушкодження. При виконанні інтрамедулярного остеосинтезу можуть виникнути ускладнення. Найбільш серйозним є жирова емболія. Можуть спостерігатися і переломи цвяха, остеомієліт, уповільнена консолідація та ін.
Частою технічною помилкою є проведення цвяха у 2-й уламок на недостатню довжину. Занадто товстий цвях може розколоти кістку, до того ж зустрічаються труднощі при забиванні його в звужену частину кістковомозкової порожнини, можливе утворення діастазу між уламками. Дуже тонкий штифт не створює міцної фіксації та не утримує уламки у правильному положенні. При неправильному виборі напряму каналу для введення цвяха останній може легко пройти м'які тканини.
Для зручності видалення стрижня вільний кінець залишають його виступаючим над кісткою не менше ніж на 1 см. Для цієї ж мети кінець цвяха вигинають, щоб його можна було легко захопити інструментом. Однак вільний кінець штифта, що значно виступає з кістки, обмежує рухи суглоба або чинить тиск на шкіру, що може призвести до пролежня.Внутрішній остеосинтез пластинкамине знайшов широкого застосування у дитячій травматології. Тільки при лікуванні посттравматичних деформацій верхньої та нижньої третини стегнової кістки застосовують металеві пластинки. Найбільшчасто їх використовують при варизуючій або вальгізуючій остеотомії проксимального кінця стегна (пластинки Блаунта, цито).
Шурупидля фіксації уламків у дітей застосовують при внутрішньосуглобових переломах. Особливо ефективними вони виявилися при лікуванні застарілих внутрішньосуглобових переломів та хибних суглобів, де необхідна компресія між фрагментами. Для фіксації нових переломів шурупи застосовують рідко. Виняток становлять переломи ліктьового відростка.
Скріплення уламків трансосальними шовковими або капроновими лігатурамичасто пов'язане з технічними труднощами та додатковою травмою м'яких тканин. До того ж таку фіксацію не можна вважати цілком надійною, тому такий вид остеосинтезу не застосовується.
Застосування остеосинтезу дротому дітей прагнуть уникнути. Однак при переломах надколінка він є методом вибору. Дротовий шов також показаний у випадках повторних відривів ліктьового відростка.
Використання того чи іншого способу внутрішнього остеосинтезу не виключає необхідності достатньої надійної зовнішньої іммобілізації пошкодженої кінцівки. Порушення цієї вимоги може призвести не тільки до усунення уламків, але й до вигину або перелому фіксатора, а також інших ускладнень.
Терміни початку навантаження на пошкоджену кінцівку встановлюють строго індивідуально залежно від локалізації та виду перелому, віку потерпілого, виду та ступеня надійності остеосинтезу уламків. При лікуванні внутрішньосуглобових переломів, у тому числі з використанням остеосинтезу, рухи в оперованому суглобі починають після повної консолідації перелому. Раніше припинення іммобілізації таїть у собі небезпека незрощення перелому, розвитку деформації та інших ускладнень.