Внутрішньоуретральне стентування у хворих післяхірургічного та комбінованого лікування раку
Актуальність. Рак передміхурової залози в даний час є одним із найпоширеніших онкологічних захворювань. За частотою виникнення він посідає друге місце, після раку легень, у структурі причин онкологічної смертності у чоловіків. За останні 30 років у всіх країнах світу, у тому числі і в Україні, відзначається темп зростання захворюваності на рак передміхурової залози. В останні роки за рахунок покращення діагностики раку простати на ранніх стадіях збільшилася кількість хворих з локалізованим пухлинним процесом, що дозволило застосувати радикальні методи лікування. В даний час до радикальних методів відносяться: променева терапія за радикальною програмою, радикальна простатектомія та внутрішньотканинна променева терапія.
Ці три методи, як статистично достовірно доведено та прийнято більшістю онкологів [1, 3], збільшують виживання хворих, порівняно з консервативним лікуванням: гормоно- та хіміотерапією [1, 2, 4]. Рак передміхурової залози має відносно високу радіочутливість у порівнянні з іншими онкоурологічними локалізаціями [2, 5]. Дистанційна променева терапія асоціюється з меншою кількістю ускладнень і може бути виконана у хворих на соматичний стан, що не дозволяє виконати радикальну простатектомію (РПЕ) [3, 5].
Дистанційна променева терапія раку простати має власну давню історію. У світі накопичено великий досвід застосування цього методу лікування при різних стадіях раку передміхурової залози. Ще в 1987 р. американський радіолог M. A. Bagshaw провів аналіз виживання 661 пацієнта, які пройшли радикальну дистанційну променеву терапію та отримані ним результати були порівняні зрезультатами хірургічного лікування, а III стадії раку простати медіана виживання зросла на 15%. Ефективність променевої терапії багато в чому пов'язана із рівнем розвитку медичної техніки.
Радикальна простатектомія залишається ефективним методом лікування до стадії T3N0M0 [2, 5]. Проте стриктури анастомозів після радикальної простатектомії зустрічаються у 7,2 % випадків, тоді як після ДЛТ за радикальною програмою – у 3,2 %, а після брахітерапії – 1,3 % [2, 4–6]. Запобігання ускладненням - важливий фактор лікування РПЗ, тому що кількість радикальних простатектомій, що виконуються, підвищується по експоненті через поліпшення виживання, а це збільшує суспільне розуміння виявлення хвороби на ранніх стадіях і ширшого прийняття РПЕ. Стриктура уретри чи склероз шийки сечового міхура розвивається у 0,6-20% після ДЛТ [3, 5, 6].
Вищезазначене змусило нас розпочати пошук більш ефективних методів профілактики та лікування стриктур уретри у хворих після радикальних методів лікування, що застосовуються у нашому центрі.
В даний час одним з поширених методів профілактики фіброзу та стриктури простатичного відділу уретри та шийки сечового міхура є внутрішнє стентування [2, 5, 6]. Однак у медичній літературі ми не знайшли вказівок на використання цього методу у хворих на рак простати при хірургічному та комбінованому лікуванні.
український науковий центр рентгенорадіології МОЗ України має великий досвід лікування хворих на рак передміхурової залози. У центрі проводиться як дистанційна променева терапія, і радикальна простатектомія.
Матеріали та висновки. За останні 5 років надано допомогу 98 пацієнтам, які страждають на рак простати на різних стадіях хвороби. З них 25 хворим здійснено радикальна простатектомія та 73 пацієнтам –дистанційна променева терапія (ДЛТ) за радикальною програмою (табл. 1).
Таблиця 1. Клінічні матеріали дослідження
| Метод лікування | Середній вік | Кількість пацієнтів |
| Радикальна простатектомія | 49,5 років | 25 |
| Дистанційна променева терапія (за радикальною програмою) | 63 роки | 73 |
| Усього | 59,3 роки | 92 |
Слід звернути увагу читача на невідповідність кількісного співвідношення випадків хірургічного лікування та випадків дистанційної променевої терапії за радикальною програмою. Це пов'язано не лише з тим, що променеве лікування з приводу раку простати розпочато у РНЦРР МОЗ України багато років тому, а урологічне відділення сформовано у 1997 р., а й наступними факторами: загальноукраїнська тенденція до пізнього освоєння хірургічного лікування раку простати з об'єктивних причин ( пізня оборотність, складність операції та виходжування пацієнтів у післяопераційному періоді, економічні причини).
Радикальну променеву терапію проводили на гамма-установках із програмним управлінням "РОКУС-АМ" (53 пацієнти), "РОКУС-АСПЕКТ" (20 пацієнтів). Гамма-установка "РОКУС-АСПЕКТ" встановлена у клініку нещодавно, проте вважається більш перспективним апаратом для проведення променевої терапії за радикальною програмою. Вік хворих, яким проведено ДЛТ, коливався від 54 до 73 років. Діагноз раку передміхурової залози обов'язково підтверджувався гістологічно з оцінкою ступеня диференціювання пухлини за шкалою Глісона. Стадію раку простати визначали на підставі даних ТРУЗІ простати з кольоровою доплерографією, КТ тазу, УЗД органів та лімфовузлів тазу, рентгенографії грудної клітки, екскреторної урографії та остеосцинтиграфії.
Якість життяпацієнтів після РПЕ та радикальної променевої терапії залежить головним чином від тяжкості порушень сечовипускання та сексуальних порушень та мають велику важливість, особливо у пацієнтів з ранньою стадією хвороби [2, 4, 5].
Таблиця 2. Розподіл хворих на стадіях
| T1 | T2 | T3 | |
| Радикальна простатектомія | 4 | 19 | 2 |
| Дистанційна променева терапія (за радикальною програмою) | 12 | 43 | 18 |
Слід зазначити, що перед виконанням РПЕ в інших лікувальних закладах виконані лікувально-діагностичні ТУР простати у 3 хворих, які перенесли РПЕ, та у 15 хворих перед ДЛТ, що, на нашу думку, може погіршити результати уродінаміки після радикальних методів лікування.
7 хворим ми виконали ТУР простати після ДЛТ за радикальною програмою внаслідок гострої затримки сечовипускання. Стриктури уретри виявлено у 3 хворих після РПЕ та у 15 хворих після ДЛТ за радикальною програмою.
Для діагностики стриктур уретри та їх протяжності використовувалися у всіх випадках уретрографія та уретроскопія (фото 1, 2). Всім хворим на етапах лікування обов'язковим є виконання уродинамічного моніторингу в оцінці якості сечовипускання. Нами встановлювалися біорезорбтивні стенти. При цьому стенти були встановлені 2 хворим після РПЕ через 12 місяців після операції, 1 хворому через 7 місяців після операції. 1-му хворому стент встановити не вдалося з технічних причин. З 15 хворих зі стриктурами уретри встановлено 12 стентів - 5 до ДЛТ (до цієї групи увійшли пацієнти з вираженими порушеннями) і у 4-х через 7 тижнів після ДЛТ, уродинамічні показники у яких прогресивно погіршувалися незважаючи на зменшення простати в обсязі та зменшення ПСА крові ; 3-мхворим на стенти було встановлено через 12-16 місяців (рис. 1). Усім хворим для визначення правильності положення стенту використовувався ендоскопічний та трансректальний ультразвуковий контроль ТРУЗД виконувався на апараті для УЗД фірми "ВК Medical". Уродинамічне дослідження виконувалося на апараті Elipse.
Отримані результати. Відновлення сечовипускання відмічено у 1 хворого після РПЕ, поліпшення уродінаміки – у 2 хворих після РПЕ, але у хворого через 6 місяців після резорбції стента знову виникла затримка сечовипускання, що спричинило повторне стентування після оптичної уретротомії (хворий знаходиться з уретральним стентом) ).
З 5 хворих із встановленими до проведення ДЛТ стентами у 3 порушень уродінаміки не зазначено. У 1 хворого розвинулася гостра затримка сечовипускання, що продиктувало необхідність виконання троакарної цистостомії. У 1 пацієнта виконана ТУР шийки сечового міхура та додатково внутрішня оптична уретротомія без встановлення стенту. 12 хворим, яким ми виконали постпроменеве стентування, додаткових лікувальних заходів не знадобилося. Середня об'ємна швидкість потоку сечі становила 4,75 мл/сек при середньому обсязі 250 мл і залишкової сечі трохи більше 70 мл.
В урологічному відділенні РНЦРР МОЗ України за останні чотири роки на лікуванні перебувало 17 пацієнтів із стриктурами заднього відділу уретри, променевої етіології. Четверо хворих мали надлобкові сечопузирні нориці. Усім хворим після внутрішньої оптичної уретротомії виконувалася установка внутрішньопростатичного стенту. Успіх застосування внутрішньопростатичних стентів та здатність хворих утримувати сечу багато в чому залежить від їх правильної установки.
Методика встановлення стенту досить проста і невимагає спеціальних навичок та інструментарію. Уся маніпуляція виконується в асептичних умовах. Відомо, що кожна маніпуляція, у тому числі й установка стенту, змушує виробляти спеціальні прийоми. На наш досвід правильність установки стента повинна контролюватись за допомогою трансректального УЗД та епіцистостомічного контролю, оскільки ендоскопічний контроль неможливий (фото 4, 5). При цьому відзначена наступна особливість: уточнення локалізації спіралі по ТРУЗІ вдається в 75% випадків, тоді як без ТРУЗІ це вдається практично в 25% випадків, а епіцистостомічний ендоскопічний контроль дозволив уточнити протяжність стриктури в 86% випадків за допомогою антеградного. у всіх випадках виконувався контроль правильності спіралі, що вимагало виконання троакарної пункції сечового міхура та інтраопераційного введення цистоскопа. Конструкція стентів забезпечує їхню надійну фіксацію в простатичній частині уретри за рахунок наявності шийки між витками, яка знаходиться в області зовнішнього сфінктера.
Матеріал багатьох стентів крім біорезорбтивних властивостей має антибактеріальний та протиінкрустативний механізм, який перешкоджає утворенню каменів на стенті.
Висновки: 1) встановлення уретрального стенту необхідне у хворих після променевої терапії за радикальною програмою з високим ризиком розвитку постпроменевої стриктури; 2) установка уретрального стенту у профілактичних цілях сумнівна; 3) встановлення та визначення правильної локалізації внутрішньоуретрального стенту має проходити під ТРУЗІ ендоцистоскопічним контролем; 4) стент після променевої терапії повинен бути біорезорбтивним і встановлюватися на термін не менше чотирьох місяців.