XIII. Операції в порожнині рота та глотки

Перший опис операції видалення піднебінних мигдаликів дає Aulus Cornelius Celsus, який жив на початку нашої ери. Мигдалики вилущувалися нігтем з додатковим надрізом слизової оболонки, якщо це було потрібно (цит. за Б. С. Преображенським). Широке поширення операція набуває в Америці наприкінці минулого століття (Ballenger). В даний час у Нью-Йорку щорічно виробляється близько 70 000 тонзилектомій. У СРСР тонзилектомія отримала широке застосування в останнє десятиліття завдяки роботам передових клінік Бурака, Воячека, Левіна, Преображенського, Свержевського та ін. для ТІ. Зрозуміло, що така співпраця двох галузей медицини спричинила ще більше поширення операції та більш поглиблене вивчення показань, протипоказань та взагалі патології мигдаликів.

Клінічно ясно виражений хронічний тонзиліт, що викликає часті загострення (ангіна), пе піддається лікуванню заходами загального або місцевого характеру.
Нормальні при огляді мигдалини, часто запалюються.
Рецидивні перитонзиліти при змінених або клінічно нормальних мигдаликах.
Хронічні рецидивні глибокі шийні (яремні та верхньобокові) лімфаденіти, пов'язані з загостреннями тонзиліту.
Метатонзилярні захворювання (ендокардити, нефрити, ревматизм, тонзилогепний сепсис та ін.); супутні хронічному тонзиліту, пов'язані з ангіною і загострюються разом з загостреннями тонзиліт.

хронічного тонзиліту. Показання до тонзилектомії важко ставити тому, що і діагносцювати хронічний тонзиліт не завжди є можливим.

Існує багато діагностичних ознак хронічного тонзиліту:

Пробки в лакунах мигдаликів (Zarniko) не завжди говорять за хронічний тонзиліт і не завжди супроводжують це захворювання.
Гіперемія передніх дужок (Guizez) - те саме.
Валік Корицького - припухання лімфовузлів за кутом нижньої щелепи - не безперечний.
Набряклість дужок - те саме.
Набряклість у кутку між дужками (В. Зак).
Валикоподібне потовщення краю дужок (Б. Преображенський).
Реакція крові – після трихвилинного масажу мигдаликів через 15, 90, 120 хвилин наростання кількості лейкоцитів у крові (Rocha, Berini, Duran).
Субфебрильна температура необов'язкова і може залежати від інших причин,
Зниження температури після промивання лакун (клініка Н. В. Білоголовова), після прийому пірамідону або місцевого лікування мигдалин (змащування, полоскання розчином NaCl плюс йодна настойка та ін.).
Розмір мигдаликів не має жодного значення для діагностики тонзилітів.
Набряклість самої мигдалини, наявність глибоких і широких крипт,
Запах із рота за наявності в мигдалинах пробок та за відсутності інших причин (каріозні зуби).
Зрощення мигдаликів з передньою або задньою дужкою - як результат колишніх запалень.
Збільшення кількості лейкоцитів у промивши рідини при полосканні зіва (Зімонт). Нормально при полосканнях виявляється від 40 до 100 лейкоцитів в 1 мм 3 рідини. При хронічному (і гострому) тонзиліті число лейкоцитів значно більше.
Часті ангіни.

Така велика кількість ознак хронічного тонзиліту вказує лише на те, як важко поставити діагноз цього захворювання. Мабуть, єдиним безперечним симптомом є останній – часті ангіни, але й то хворі часто вважають ангіноюзагострення хронічного фарингіту. Тому при постановці діагнозу хронічного тонзиліту найправильніше враховувати анамнез (часті ангіни з підвищенням температури) та комбінацію кількох об'єктивних ознак (робота асс. З.М. Мельникової з нашої клініки).

Існує два напрями у постановці показань до видалення мигдаликів; одні бояться їх видаляти з тих чи інших принципових міркувань, інші видаляють по всякому більш-менш обгрунтованому приводу. Досвід Америки та досвід багатьох клінік в СРСР вчить нас, що видалення мигдаликів не викликає у людини, що зазнала видалення, особливих розладів, та й здоровий глузд свідчить про те, що видалення хворого органу, що служить осередком інфекції в організмі, боятися нічого. Все ж таки краще триматися середини, не захоплюючись широкими показаннями і не відмовляючись від операції у випадках, де вона може бути корисною.

Протипоказання до видалення мигдаликів мають загальний характер. Не слід оперувати у тих випадках, коли є побоювання отримати після операції загрозливу кровотечу, сепсис чи загострення іншого інфекційного вогнища в організмі.

Протипоказання можна сформулювати так:

хвороби крові та судин – гемофілія, лейкемії, артеріосклероз, хвороба Ослера, гіпертонія;
менструація (Kofler) – відносне протипоказання;
анемія - менше 40% Hb та 2,5 млн. еритроцитів (Lambret);
інфекційні хвороби, виключаючи тонзилогенний сепсис (Преображенський, Левін);
гострий катар верхніх дихальних шляхів із кашлем, крім тонзилітного (застосовувати наркотики);
вік понад 50 та нижче 16 років (щодо);
активний туберкульоз легень;
діабет;
співочі голоси (щодо - тільки при великих мигдаликах відзначається зміна голосу татембру);
загострення хронічного тонзиліту (ангіна) – оперувати не раніше 10-14 днів після згасання;
вагітність понад 6 місяців.

повна санація ротової порожнини;
призначення засобів, що підвищують згортання крові - СаСl2, сироватка, рентгенізація селезінки та ін.;
лікування катару дихальних шляхів;
привчання хворого широко розкривати глотку та дихати з відкритим ротом.

Способи підвищення згортання крові

5-10% розчин хлористого кальцію 3 рази на день по їдальні ложці протягом 5-7 днів до операції;
Calcium lacticum по 0,5 2 рази на день протягом 3 днів до операції;
упорскування 3,0-5,0 молока (аптечний препарат lactin). Повторюють через 2-3 дні один або кілька разів, стежачи за результатами;
впорскування 10,0-25,0 кінської сироватки 2-3 десь у день. Ефект виникає через 24-48 годин і триває тижнями (В. Преображенський);
впорскування напередодні операції 40 см 3 10% розчину желатину або 20 см 3 20% розчину;
рентгенізація селезінки (F. Alexander).

Увечері напередодні операції хворий отримує одну третину шкірної дози, яка застосовується при лікуванні раку;

вітамін К3 внутрішньом'язово в 1% масляному розчині по 2-3 см 3 . 1

змащування глотки 5-10% розчином кокаїну (необов'язково);
інфільтраційна анестезія 0,5-1% розчином новокаїну без або з додаванням розчину адреналіну. Існує кілька способів інфільтрації новокаїном. Інфільтрують передні (2 уколи) і задні (1 укол) дужки (рис. 206) по 1 см 3 кожен укол або роблять один глибокий укол до капсули мигдалини (рис. 207) 5 см 3 або, нарешті, комбінують ці два способи.

Мал. 206. Анестезія мигдаликів уколами в дужки.

Мал. 207. Анестезія мигдаликів одним уколом.

Анестезія за Портманом: 1 укол у місце виходу n. palatini, другий перікапсулярно.

Мал. 208. Тонзилектомія. Розріз слизової оболонки.

Мал. 209. Тонзилектомія. Відсепарування мигдаликів тупим інструментом.

Мал. 210. Sinus Tortual мигдалики (окреслений пунктиром).

Мал. 211. Тонзилектомія. Відтискання нижнього полюса петлею.

Зауваження до техніки операції.

Кровотеча під час операції іноді є значною перешкодою для хірурга. Зупиняється воно притисканням тампоном, захопленням судин, якщо вони видно. Зазвичай кровотеча не буває сильною. У поодиноких випадках аномалії судин кровотеча настільки сильна, що про доведення операції до кінця мови бути не може, а сама зупинка кровотечі потребує екстрених заходів - накладення жому Микулича, перев'язка art. carotis ext. (Рис. 213, 214).

Мал. 212. Тонзилектомія. Типові місця кровотеч:1 - Art. tonsillaris sup.; 2 та 6 - судини венозного сплетення; 3 – Art. tonsillaris ant.; 4 – Art. tonsillarispost.; 5 – Art. tonsillaris media.

Мал. 213. Тонзилокомпресор Микулича.

Мал. 214. Компресор Босвіль.

З операційної хворого відпускають лише тоді, коли кровотеча зупинилася повністю – хворий спльовує лише слину. У ліжку хворому надається напівсидяче положення та дається рушник для сплювання. Гучна розмова, пиття, різкі рухи забороняються. Пиття (холодний чай, холодне кип'ячене молоко) дозволяється тільки надвечір, і то ковтками. Якщо хворий не спльовує, а ковтає, іноді через 2-3 години після операції з'являється блювота кров'ю. Через 1-2 години після операції хворому можна ввести під шкіру морфій чи пантопон. Догляд та спостереження за тонзилектомованими хворими доручається досвідченому персоналу. На другий день їжа рідка в теплому вигляді. На третій - те саме; крім того, призначається полоскання з перекисом водню, дозволяється ходити. Витяг зі стаціонару проводиться не раніше 6 днів, якщо температура нормальна і післяопераційний фібринозний наліт зійшов. Близько 8-10-го дня ложе мигдаликів припікається 10% розчином ляпісу, припікання повторюється кожні 3 дні до епітелізації рапи. При цьому лікуванні в зіві не утворюється рубців, що стягують. Повне одужання настає через 2-3 тижні після операції.

Найчастішим ускладненням після тонзилектомії є кровотеча. Настає воно переважно в перші 2 дні після операції, але ми спостерігали одного разу кровотечу і на 11-й день. Пізні кровотечі слід вважати результатом запалення рани.

Післяопераційні кровотечі зупиняються затисканням судин, накладенням тонзилокомпресора на 4-6 годин, зшиванням дужок над тампоном, іноді застосуванням засобів, що припікають (Ferrum sesquichloratum) та загальними заходами.(Ерготин, лід на шию, переливання 60-100 см 3 крові та ін.).

З інших ускладнень спостерігається сепсис у тому чи іншою мірою, легеневі ускладнення, набряк гортані та інших.

При правильному обліку показань, протипоказань та проведеної lege artis операції ці ускладнення спостерігаються настільки рідко, що практичного значення майже немає. Але пам'ятати про них треба, щоб не дивитися на тонзилектомію як на безпечну операцію.

Результати операції в більшості випадків сприятливі: ангіни, як правило, не повторюються, ревматизм, явища хроніосепсису зникають, вторинні вогнища в серці та нирках набувають більш сприятливого перебігу. У деяких випадках спостерігається розростання мигдаликів до колишніх розмірів, що потребує повторної операції.