Загальна хірургія - Некрози, гангрени, виразки, нориці
Лекція 14. Некрози, гангрена, виразки, нориці.
НЕКРОЗ – місцеве омертвіння тканини. ГАНГРЕНА - різновид некрозу, котрим характерно гнійне розплавлення тканин. Причинами місцевого омертвіння є: 1: місцеве ушкодження тканин - а) механічними факторами: здавлення, розриви, рани; б) термічними факторами: опіки, відмороження, електротравма; в) хімічні фактори: дія кислот, лугів; г) променеве ураження, радіоактивне опромінення. 2) Розлад живлення тканин: а) облітеруючий атеросклероз або ендартеріїт, хвороба Рейно; б) здавлення або поранення магістральних артерій; в) тромбози та емболії артерій. 3) Хвороби обміну речовин: цукровий діабет, діабетична ангіо- патія судин нижніх кінцівок. 4) Поразка нервової системи: а) ушкодження спинного мозку або великих нервів; б) сирингомієлія. Розрізняють: 1. Коагуляційний некроз - омертвіння тканин із зневодненням їх; 2. Колікваційний некроз - омертвіння тканин з їх набряком. У клініці некрози зустрічаються найчастіше у вигляді некрозів шкірних покровів, пролежнів, панкреонекрозів (омертвілі тканини підшлункової залізи). ГАНГРЕНА - як різновид некрозу, може розвиватися в тканинах (шкіра, підшкірна клітковина, м'язи) або в органах (гангрена легені, гангрена тонкої або товстої кишок,гангренозний холецистит та ін). Розрізняють вологу і суху гангрени. Їх відмінності: СУХА ГАНГРЕНА - розвивається у хворих при повільному прогресуванні - ванні порушення кровообігу: при облітеруючому ендартеріїті, ате- розклерозі. Нестача кровообігу призводить до зневоднення тканин та їх муміфікації. ВОЛОГА ГАНГРЕНА - розвивається у хворих при гострому порушенні кро- уяви (тромбози, емболії артерій, ушкодження таздавлення крупних судин). Розвивається набряк тканин, некротизовані тканини не встигають висохнути, стають гарним живильним середовищем для інфекції. При сухій гангрені немає загальної інтоксикації організму продуктами розпаду тканин, при вологій гангрені виражена інтоксикація організму продуктами розпаду тканин. При сухій гангрені - утворюється демаркаційний вал, що обмежує мертві тканини від живих. При вологій гангрені - демаркаційний вал не утворюється, тому процес прогресує швидко в проксимальному напрямку. Лікувальна тактика різна: При сухій гангрені дотримуються вичікувальної тактики, призначають судинорозширювальні препарати для поліпшення харчування, місцево-застосовують препарати, що запобігають переходу сухої гангрени у вологу. До операції- ції вдаються лише після формування демаркаційного валу. Рівень операцій-на рівні демаркаційного валу. При вологій гангрені-операцію проводять у терміновому порядку, після проведення дезінтоксикаційної та загальнозміцнюючої терапії (1-2 діб), щоб запобігти подальшому прогресу процесу та отруєння організму продуктами розпаду. Рівень операцій - значно прокси- мально від видимої межі ураження. Так, при вологій гангрені стопи виробляють ампутацію на рівні стегна. Особливо важко протікає діабетична гангрена кінцівок. У хворих на цукровий діабет розвивається діабетична ангіопатія перифе- ричних судин, що веде до ішемії тканини з наступною гангреною. приєднується інфекція, а регенерація тканин слабо виражена. Лікування діабетичної гангрени починають з інсулінотерапії для швидкої нормалізації цукру на крові. Потім призначаються судинорозширюючі препарати: папаверин, но-шпа, нікотинова кислота або ксантинолу нікотинат внутрішньовенно крапельно, трентал або теонікол. Місцево застосовують пов'язки з інсуліном, солкосерилом, левоміколем. При прогресуванні діабетичної гангрени або приєднанні гнійної інфекції проводять оперативне втручання-ампутацію на різних рівнях. У післяопераційному періоді необхідно стежити не тільки за станом рани, а й за цукром крові. ПРОЛЕЖНІ - некроз тканин на місці здавлення. Найчастіше розвивається у ослаблених, виснажених хворих, при тривалому вимушеному постільному положенні. Пролежні з'являються найчастіше на крижах, по-ясниці, в області лопаток. Пролежні утворюються також при тривалому здавленні ззовні на виступаючі частини тіла: так, при накладенні гіпсових пов'язок і лонгет нерідко утворюються пролежні на місці виростків і човни-2. Пролежні розвиваються непомітно: спочатку з'являється почервоніння шкіри, потім ціаноз, потім некроз шкіри і тканин, що підлягають. Лікування пролежнів утруднено у зв'язку з вимушеним становищем хворих. Застосовують некректомію, перев'язки з ферментами для очищення рани. Після очищення рани можливе її пластичне закриття. Профілактика пролежнів: у хворих з тривалим вимушеним положенням необхідний ретельний догляд: постіль повинна бути сухою, рівною, без складок. Хворих активно повертають, шкіру протирають камфорним або саліциловим спиртом. Під поперек або криж підкладають спеціальні надувні кола. Виразки - це дефект шкіри або слизової оболонки, що зберігається в протягом тривалого часу. Етіологія виразок: 1) Найбільш частою причиною трофічних виразок є хронічна венознанедостатність. У хворих з варикозним розширенням вен, посттромбофлебітичним синдромом виникає застій венозної крові в нижніх кінцівках, це призводить до зменшення припливу артеріальної крові до тканин, виникає їх ішемія. У ділянках найбільшого кисень- ного голодування шкіра некротизується, утворюється трофічна виразка, ко- та довго не гоїться, т.к. зберігається ішемія тканин. 2) Трофічні виразки нерідко утворюються при недостатності прито- ка артеріальної крові: облітеруючому атеросклерозі, ендартеріїті. 3) Специфічні виразки: при сифілісі, актиномікозі, епідермофітії. 4) При порушенні обміну речовин: так, при цукровому діабеті можуть утворитися виразки від найменшої подряпини, і довго не гояться. 5) Посттравматичні виразки - зазвичай після великих інфікованих ран. 6) Нейротрофічні – при порушенні іннервації кінцівок. Клініка: Як будь-яка рана, трофічна виразка шкірних покривів проходить три фа- зи перебігу ранового процесу: 1) запалення, 2) регенерації, 3) рубцювання та епітелізації. У 1-й фазі виразка має брудний колір, з некрозом країв, гнійним від- діляється, є набряк і гіперемія навколо виразки. У 2-й фазі виразка очищається від некротичних тканин і гною, з'являються грануляції на дні і по краях виразки. У 3-й фазі виразка рубцюється, епітелізація йде з країв. Лікування трофічних виразок. Лікування має бути комплексним: загальне лікування, місцевий вплив, оперативне лікування. Загальне лікування: імуностимулятори (метилурацил, плазма, гаммагло- булін і т.д.), повноцінне харчування, лікування основного захворювання (цукровий діабет, атеросклероз). Місцеве лікування: високе положення кінцівки для поліпшення відтоку , при варикозній хворобі - еластичне бинтування. У 1-й фазі виразкунеобхідно очистити, для чого проводять перев'язки з протеолітичними ферментами (трипсин, іруксол, іммобілізовані ферменти), водорозчинні мазі (лівосин, левоміколь), опромінення виразок терапевтичним напівпровідниковим лазером типу "Візерунок". У 2-й фазі захист грануляції проводять мазями на жировій основі. Стимуляцію регенерації проводять гелій-неоновими терапевтичними лази- рамами. Надалі застосовують такі препарати, як солкосерил - мазь і желе, коланхоє, шипшинна та обліпихова олія та ін. Оперативне лікування. Оперативне лікування показано в тих випадках, коли необхідно усунути поранити причину утворення виразок. Так, при варикозному розширенні вен проводять операцію - видалення підшкірних розширених вен. Цю операцію виконують після загоєння або хоча б очищення трофічної виразки. При виразках зі значним дефектом шкіри, коли неможливе самостійне її загоєння, застосовують пластичне закриття дефекту вільним шкірним ним аутолоскутом, або переміщеним клаптем на ніжці, або закриття пластичними матеріалами. Виразки слизових оболонок. З них великий інтерес становлять виразки шлунка та 12-палої кишки. Виразкову хворобу і 12-палої кишки проходитимете на старших курсах. А зараз вам треба знати, що виразка шлунка і 12-палої кишки дають ускладнення: 1) кровотечі з виразок, 2) перфорація (або прободіння) виразок, 3) проростання (пенетрація) в сусідні органи, 4) стеноз вихідного відділу шлунка або 12-палої кишки внаслідок рубцювання виразки; Такі виразки самостійно не гояться. Лікування виразок шлунка та 12 палої кишки - консервативне при вперше виявленихвиразках, за відсутності перелічених ускладнень. Оперативне лікування - при зазначених ускладненнях і тривалому виразному венному анамнезі з больовим синдромом. СВИЩІ - це канал, що з'єднує просвіт порожнистого органу, або глибоких тканин із зовнішнім середовищем; або канали, що з'єднують порожнисті органи між собою. Класифікація: Розрізняють 1)вроджені - свищі шиї на місці зябрових дуг, пупоч- ні свищі і т.д. 2)придбані патологічні штучні (операції) 1.В результаті запального процесу: 1.Поживні (гастростома при свищі при хронічному остеомієліті, ліга- рак стравоходу, еюностома при турні свищі раці шлунка). 2.Посттравматичні: бронхоезофагеальні 2.Розвантажувальні (ілеосто- і ін. при аденомі передміхурової та ін залози та ін).
В залежності від локалізації: 1.Зовнішні - кишковий, сечовий, лігатурний та ін. 2.Внутрішні - бронхо-плевральний, шлунково-ободовий, маточ- но-міхуровий та ін ХАРАКТЕРУ ВІДДІЛЕНОГО: 1.Гнійні. 2.Кишкові. 3.Калові. 4.Жовчні. 5.Мочові. 6.Панкреатичні та ін. ЗА ХАРАКТЕРОМ СВИЩОВОГО КАНАЛУ: 1. Сформовані - нориці, що з'єднують просвіт порожнього органу прямо із зовнішнім середовищем. 2. Несформовані - свищі, що відкриваються спочатку в порожнину, потім у зовнішнє середовище: патологічний кишковий свищ, бронхо-торакальний свищ через плевральну порожнину і т.д. ЗА БУДОВА СВИЩУ: 1. Трубчасті. 2. Губоподібні. Трубчасті нориці - коли між просвітом органу та зовнішнім середовищем є відстань - канал, вистелений епітелієм або грануляціями. Це - сечовий, жовчний, лігатурний нориці і т.д. Губовидні нориці - коли слизова оболонка органу безпосеред- але переходить на шкіру: кишковий, каловий нориці. Трубчасті нориці закриваються самостійно, губоподібні - вимагають проведення операції для закриття. З іншого боку розрізняють: 1. Повний свищ - коли відокремлюваний орган повністю виділяється зовні через свищ - наприклад: одноствольна ілеостома, протиестест- венний задній прохід (анус претернатураліс). 2. Неповний свищ - відділення органу надходить частково назовні, частково по ходу органу. Клініка: Залежить від форми нориці. Найважчі - несформовані свищі, коли вміст (наприклад кишковий) відкривається спочатку в черевну порожнину або післяопераційну рану, потім назовні. Такі нориці супроводжуються інтоксикацією, виснаженням, високою лихоманкою, роз'їданням країв післяопераційної рани, з мацерацією шкіри, розвитком гнійних набряків. Небезпечні також повні високі свищі - дуоденальний свищ (свищ 12 палої кишки), еюностома (свищ худої кишки). Ці нориці швидко призводять до виснаження хворого, т.к. організм втрачає білки, електроліти, необхідні для травлення ферменти. Це призводить до порушення водно- електролітного балансу та кахексії. Небезпечні повні жовчні нориці, коли жовч по стомі повністю виливається у зовнішнє середовище. У таких хворих порушується травлення, виникають диспептичні явища. Діагностика - зазвичай не викликає труднощів. У поодиноких випадках проводять фістулографію - рентгенологічне дослідження після введення контрастної речовини по свищу. На фістулограмах вивчають хід свища, чи немає перешкоди. Лікування: лікування нориць починають з консервативних заходів. Несформовані нориці переводять у сформовані, для чого встановлюють- вають дренажі, кращедвопросвітні трубки - для промивно-аспіраційного ведення. Шкіру навколо нориці захищають від вмісту, для цього - паста Лассара, часті перев'язки, калоприймачі. Сформовані трубчасті нориці можуть гоїтися самостійно, якщо немає перешкоди по ходу порожнього органу. Для цього застосовують там- панування свищевого каналу, різні обтуратори, припікання грану- ляційних свищів нітратом срібла, йодом та ін. Лігатурні свищі можуть зажити після відходження лігатур. Якщо гатури не відходять, проводять операцію. Гнійні нориці (при хронічному остеомієліті) січуть, санують гнійну порожнину. Лігатурні та гнійні нориці січуть після введення в них зеленки або метиленової сині - т.к. хід свищів тонкий, звивистий, знайти ліга-туру або порожнину буває важко. Кишечные губоподібні свищі закривають оперативними способами: 1.Резекція частини кишки зі свищем, з накладенням анастомозу. 2.Ушивання нориці.