ЗАГАЛЬНЕ ЗНЕБОЛЕННЯ В УМОВАХ ПОЛІКЛІНІКИ І СТАЦІОНАРУ

Загальне знеболення, або наркоз (narke - заціпеніння, затемнення свідомості), полягає в штучно обумовленому зворотному зміні функцій ЦНС, що супроводжується "відключенням" свідомості, втратою різноманітних видів чутливості, пригніченням рефлекторної активності.

Слід застерегти лікарів від використання неприйнятних словосполучень, таких як "місцевий наркоз", "загальний наркоз". Необхідно використовувати терміни "загальне знеболювання" або "наркоз", "місцева анестезія".

Знеболення органів та тканин організму дитини досягається шляхом застосування компонентів анестезії, що забезпечують загальний та вибірковий вплив на системи організму.

Як бачимо, введення наркозу у хірургічну практику тісно пов'язане зі стоматологією та історією нашого університету, оскільки В.А. Караваєв був засновником Київської хірургічної школи та першим деканом медичного факультету університету.

При проведенні інгаляційного наркозу пригнічення захисних рухових реакцій та недопущення підвищення м'язового тонусу у відповідь на больове розд-

Місцеве та загальне знеболювання тканин та органів порожнини рота та щелепно-лицьової оолості

раження досягається за допомогою засобів для наркозу та м'язових релаксантів. У 1869 р. Claude Bernard вперше застосував премедикацію, призначивши морфіну гідрохлорид перед знеболюванням хлороформом. Dastre і Morat вперше використовували для премедикації морфіну гідрохлорид та атропіну сульфат. Застосування курареподібних речовин забезпечило розслаблення м'язів без збільшення доз наркотичних аналгетиків або сильних анестезуючих засобів. Використання їх у зв'язку з пригнічуючим дією па дихання призвело до необхідності створення апаратів для штучної вентиляції легень.

У 1870 р. Trendelenburgвперше ввів трубку з муфтою в трахеостому під час резекції верхньої щелепи, а в 1878 р. Травня описав ендотрахеальну інтубацію. Завдяки Hewitt розпочалося створення перших наркозних апаратів.

Вперше наркоз через трахеостому в Україні застосував Р.В.Бутс в 1887 р. Надалі ендотрахеальний метод наркозу (дуже зручний у щелепно-лицьовій хірургії) вдосконалювали Donyen і Kuhn. Останній успішно використовував його при 48 операціях у ротовій та носовій порожнинах. Він у 1902 р. описав метод інтубації через ніс "наосліп".

Неінгаляційний наркоз почали застосовувати у клінічній практиці значно пізніше, ніж інгаляційний. український фармаколог 11.11. Кравцов 1902 р. запропонував використовувати для внутрішньовенного наркозу гедонал. У 1932 р. Beese використовував із цією метою гексенал, а Ланді в 1936 р. - тіопентал натрію. Перші операції з використанням електронаркозу проведено у 1907-1910 роках.

З 60-х років. минулого століття діапазон оперативних втручань у щелепно-лицьовій області значно розширився. Інфільтраційне та провідникове знеболювання у дітей виявилося недостатнім навіть при вмілому його застосуванні. Внутрішньовенний наркоз (без інтубації) не виключає загрози обтурації трахеї слиною, кров'ю, помітно гальмує активність дихального центру, підвищує гемодинаміку. Тому при тривалих травматичних операціях зі значною втратою крові виникає необхідність вибору та застосування надійного для хворого та хірурга, легко керованого виду наркозу. Таким є ендотрахеальний наркоз, удосконалення якого присвячені роботи Е.М. Ме-Шалкін, В.П. Смольникова, І.С. Жорова, Т.Ф. Виноградової, П.К. Дяченко, І.М. Муковозова та інших. Це означає, що у стаціонарі не застосовуються інші види загального знеболювання, навпаки, саме устаціонарі є всі можливості для вибору найбільш оптимального виду наркозу для конкретної дитини.

Найбільш поширена класифікація методів загального знеболювання представлена на схемі 2. У більшості випадків ці методи використовуються і за хірургічних втручань на інших ділянках організму дитини.

Для хірурга найважливішим є метод загальної знеболювання, оскільки від нього багато в чому залежить можливість проведення адекватного втручання у

Схема 2. Класифікація методів загального знеболювання, що застосовуються при операціях у дітей із захворюваннями тканин органів порожнини рота та щелепно-лицьової області

щелепно-лицьової області та ротової порожнини. Перед проведенням інгаляційного та неінгаляційного наркозу призначається премедикація. Це комплекс медикаментозної підготовки, спрямованої на забезпечення проведення безпечного наркозу та операції, що передбачає седативний, аналгетичний ефекти та зниження салівації, запобігання ваго-вагальним рефлексам. Велике значення набуває введення атропіну у схему премедикації, особливо при неінгаляційному знеболюванні. Це зумовлено фармакологічними властивостями препарату. Він, зменшуючи слиновиділення, знижує ризик аспірації слини під час хірургічного втручання.

При інгаляційному наркозі вводять загальні анестетики у вигляді пари або газу в дихальні шляхи з подальшою дифузією з альвеол в кров. Розвиток наркотичного ефекту і вихід з наркозу залежать від концентрації анестетиків у суміші, що вдихається, їх розчинності в крові і тканинах, стану дихання і кровообігу. Інгаляційний наркоз більш керований, ніж неінгаляційний. До інгаляційних анестетиків відносяться діетиловий ефір, фторотан, етран, наркотан, закис азоту,трихлоретилен. Найчастіше використовується закис азоту (у суміші з киснем у співвідношенні 2:1 або 3:1) у комбінації з іншими анестетиками. Для неінгаляційного наркозу широко застосовуються барбітурати – гексенал та тіопентал натрію, віадрил, альгезин, стероїдні наркотики, а також кетамін, кеталар, кетанест. Останні чаші використовуються у дітей як вступний, базисний і мононаркоз. Препарати кетамінового ряду мають сильний аналгетичний ефект, але є галюциногенами. Свідомість повністю відновлюється через 30-40 хв після введення одноразової наркотичної дози. Введення дроперидолу та седуксену запобігає побічним явищам і потенціює анестезію. Останнім часом широко застосовують препарати ультракороткої дії (мідазолам, пропафол), що "вимикають" свідомість. Ці лікарські засоби мають переваги над іншими при використанні їх в умовах амбулаторії, особливо у комбінації з місцевою анестезією. Сучасна комбінована загальна анестезія передбачає три зобов'язання.

МІСЦЕВЕ І ЗАГАЛЬНЕ OOejUUJIHHdHne IKdHeiT і UJI dnu» MUJiuumyi\aта -icjirui.inu-yii'it-LCDUi'i ішаї

тельного компонента дії на організм: аналгезію, виключення свідомості та релаксацію. При комбінації кількох засобів, що визначають загальну анестезію, знижується токсичність кожної речовини та відбувається не сумація, а потенціювання. Типовим прикладом для досягнення аналгезії та сну може бути комбінована анестезія наркотаїом та закисом азоту з додаванням у ході операції промедолу або фентанілу. Третій компонент анестезії – релаксація – досягається шляхом застосування м'язових релаксантів.

В даний час широко застосовується нейролептаналгезія (НЛА) - вид комбінованої загальної анестезину, при якій використовують препарати, що викликають нейролепсію.та аналгезію. Метод особливо показаний у дитячій хірургії. Найбільшого поширення набули три види НЛА:

1) з використанням фентанілу, дроперидолу. закису азоту з киснем, багаторелаксантів, ШВЛ (штучна вентиляція легень);

2) як допоміжний засіб при інгаляційній загальній анестезії;

3) у комбінації з місцевою анестезією за збереження спонтанного дихання. Щодо нового вигляду загальної анестезії є комбінована

електроанестезія, при якій використовують генератори імпульсного, синусоїдального струму і т.п. Переваги такої анестезії такі:

1. Наркотичний стан можна спричинити, виключивши зі схеми комбінованого знеболювання всі наркотичні засоби.

2. Електричний струм не має прямої токсичної дії та впливає лише на ЦНС.

3. Проведення анестезії відрізняється простотою, наркотизацію можна перервати будь-якої миті, немає кумуляції, метод вибухобезпечний та економічний.

Однак незалежно від застосовуваного струму та апарату метод має суттєву нестачу: струм викликає біль у місці його проходження, у зв'язку з чим для введення в електроанестезію необхідно використовувати медикаментозні засоби. Тому він не має широкого застосування у практичній діяльності лікаря-стоматолога.

При забезпеченні загального знеболювання анестезіологу та хірургу слід враховувати особливості найважливіших систем організму дитини, що відрізняються від таких у дорослих, анатомо-фнзіологічні та психологічні характеристики дітей різного віку, специфіку оперативних втручань у щелепно-лицьовій ділянці та порожнини рота. Обсяг та розміри різних органів та анатомічних утворень у дитини значно менші, ніж у дорослих, що потребує спеціальних інструментів та апаратури.Уявлення про те, що діти (особливо молодшого віку) менш чутливі до болю та психічних травм, є хибним. Вони потребують адекватного знеболювання.

Система дихання у дітей молодшого віку має низку особливостей. Вузькі верхні дихальні шляхи легкораними і схильні до набряку слизової оболонки; гіпертрофовані піднебінні мигдалики, пшерглоссня та підвищена секреція слизових залоз – все це збільшує загрозу порушення їхньої прохідності. Екскурсія грудної клітки у маленьких дітей зменшена внаслідок обмеження рухливості діафрагми, ребер та грудини. Аеродинамічний опір дихальних шляхів, а також потреба у споживанні кисню підвищені. У зв'язку з цим дихальна система навіть здорової маленької дитини для забезпе-

печива нормального газообміну значно напружена і мінімальні порушення дихання призводять до дихальної недостатності. Накопичення секрету: трахеобронхіальному дереві, набряк слизової оболонки, підвищення опору в системі "легке - наркозний апарат", больова гнповентиляція викликаю різке порушення дихання.

У новонароджених вхід у трахею між го. юсовими зв'язками становить близько 14 мм, а діаметр трахеї в ділянці перстневидного хряща — 4 мм. Легкі маленької дитини більш повнокровні і менш еластичні, функціонуюча альвеолярна поверхня втричі менша, ніж у дорослих, по відношенню до маси тіла. Ребра у немовлят розташовані горизонтально, міжреберні i допоміжні дихальні м'язи розвинені слабо, об'єм черевної порожнин! збільшений, кишки часто містять багато газів, наслідком чого є нові щепное впутрибрюшний тиск і високе стояння діафрагми. Все це визначає функціональні особливості легеневої системи маленьких дітей, а іменж підвищену потребукисні (на 25-30%) при підвищенні температури тіла. Компенсується цей стан збільшенням частоти вдихів, поверх дихання, що, у свою чергу, призводить до неправильного співвідношення вдиху і видиху. Останнє зумовлене зменшенням (нижчою за норму) напруження вуглекислого газу для стимуляції дихального центру через гіпервентиль цип, пов'язаний з підвищеним споживанням кисню.

У дітей дихальний центр менш чутливий до кисневого голодування (Miller і співавт., 1954) і на зниження напруги кисню реагує незвичайним зниженням вентиляції.

Анатомо-фізіологічні особливості дихальних шляхів дитини, а також! частота гперергічної реакції у відповідь на подразник приводять до одного і: найбільш грізних ускладнень - швидкому розвитку набряку. І якщо у дорослої це викликає роздратування в горлі, то маленька дитина — ларингоспазм. Так потовщення слизової оболонки дихальних шляхів у новонароджених на 1 мл зменшує їх просвіт на 75%, а у дорослого - лише на 19%. Тому будь-які фактори, які можуть порушити дихання, є загрозливими у платі можливих серйозних порушень вентиляції. , газообміну та всього гомеостазу дитини, особливо раннього віку.

Серцево-судинна система дитини стабільніше, ніж дихальна. Анато мічеекпе особливості забезпечують її функціональну рівновагу.

Серцево-судинна система дитини не реагує так різко на стресові ситуації, як дихальна. Щоправда, серцевий м'яз більше схильний до інфекційних захворювань, але повне відновлення функції міокарда у де гей настає частіше і швидше, ніж у дорослих. Переважна більшість симпатичної ін нервації викликає у дітей молодшого віку частий пульс і схильність до тахи кардпп за умови різноманітних впливів. Так, пульс умаленьких дітей значно частішає при крику, напруженні.

Діти молодшого віку артеріальний тиск нижче, ніж в дорослих. Ет