Загальний огляд на прийомі у лікаря гінеколога

Мета загального огляду – вивчення конституції пацієнтки, тобто. типу статури та пов'язаних з ним функціональних особливостей, психіки, характеру, уточнення стану та функцій найважливіших органів та систем.

МЕТОДИКА ОГЛЯДУ

При загальному соматичному обстеженні пацієнтки необхідно звертати увагу на активність або пасивність жінки, вираз її обличчя, колір, тургор, пігментацію шкіри, наявність рубців, складчастість шкіри, товщину, розтяжність, розподіл підшкірно-жирового шару, забарвлення слизових оболонок і склер, збільшення підшкірних лімфатичних вузлів. температуру тіла, ЧСС. При необхідності проводять оцінку фенотипічних особливостей з метою виявлення дисплазій та дисморфій, характерних для різних клінічних форм порушення розвитку статевих залоз (дисгенезія гонад). Важливе діагностичне значення має виявлення мікро та ретрогнатії, аркоподібного піднебіння, широкого плоского перенесення, низько розташованих вушних раковин, низького зросту, короткої шиї зі шкірними складками, що йдуть від соскоподібних відростків до плечей (крилоподібні складки), бочкоподібної грудної клітки з вдавленням тіла грудей деформації ліктьових суглобів, гіпоплазії нігтів, великої кількості родимих плям.

З огляду на те, що конституція залежить від діяльності ендокринновегетативної системи, необхідно враховувати основні типи конституції жінок. Класифікація типів конституцій ґрунтується на конкретних даних, що дозволяють віднести кожного суб'єкта до того чи іншого типу. В основу класифікації покладено фізіологічно повноцінний, цілком диференційований, в першу чергу в статевому відношенні, тип пікнічну жінку. Далі йдуть відхилення від цього у бік неповного розвитку (зупинка більш ранній щаблі): гіпопластична, чи інфантильна жінка, й у бік недостатньоїдиференціювання статевих ознак, особливо вторинних (наявність деяких фізичних і психічних рис, властивих протилежній статі): інтерсексуальна жінка, а також астенічний тип статури, що досить часто зустрічається (рис. 5-1).

Мал. 5-1. Основні конституційні типи. а – інфантильний тип; б – пікнічний тип; в-інтерсексуальний; г – астенічний тип. Надзвичайно важливе значення з діагностичної точки зору при загальному огляді має оцінка різних змін стану шкірних покривів та слизових оболонок. Як відомо, колір шкіри залежить в основному від стану кровоносних судин та пігментації. Блідість шкіри нерідко буває обумовлена анемією, а в ряді випадків пов'язана зі зникненням пігменту. Анемія - часте явище при рясних та (або) тривалих менструаціях, після великих кровотеч, тривалих запальних захворювань внутрішніх статевих органів та деяких інших станах. Зміна раніше нормального забарвлення обличчя, що швидко настала, змушує думати (при відсутності рясної маткової кровотечі) про внутрішньочеревну кровотечу (перервана трубна вагітність, апоплексія яєчника та ін.). Однак і за відсутності крововтрати у хворих може з'явитися помітна блідість, навіть жовтизна шкіри через аутоінтоксикацію. У таких випадках необхідно думати про розвиток злоякісної пухлини внутрішніх органів та провести всебічне обстеження пацієнтки. У той самий час восковидную блідість шкіри спостерігають при пухлини гіпофіза, при гипоталамическом ожирінні, при гострої недостатності гіпофіза внаслідок великих крововтрат. Депігментація шкіри виникає за відсутності меланоцитстимулюючого гормону (продукту проміжної частини гіпофіза), а гіперпігментацію шкіри (темне забарвлення обличчя, шийної області, плечей, розгинальнихповерхонь рук, шкіри промежини) відзначають при недостатності функції кори надниркових залоз, наприклад при туберкульозному ураженні (аддісонова хвороба). У разі гіперфункції пучкової зони кори надниркових залоз та посиленого виділення глюкокортикоїдів (синдром Кушинга) шкіра набуває багровосинюшного забарвлення внаслідок розширення капілярів та дрібних венозних судин із супутніми крововиливами через атрофічні зміни в судинах та гіпертонії.

Важливе значення мають дермектазії (striae distensae). Їх спостерігають переважно на бічних поверхнях живота і стегон, на сідницях, рідше на внутрішній поверхні стегон і в ділянці нирок. У разі одночасного розширення капілярів шкіри і вен дермектазії набувають яскраво-червоного або синюшного відтінку, що нагадує такий при синдромі Кушинга. При гіпоталамічному ожирінні дермектазії бувають блідими.

При мікседемі через гіпофункцію щитовидної залози шкіра стає сухою, шорсткою, сильно лущиться в результаті атрофії потових і сальних залоз. В області колін і ліктів шкіра набуває особливого «брудного» вигляду, що, зокрема, вважають важливою клінічною ознакою первинної гіпофункції щитовидної залози. Іноді цей симптом з'являється і в результаті посиленого ороговіння шкіри в області ліктів, колін та внутрішніх кісточок.

Топографія та рівень розвитку жирової тканини значною мірою залежать від роботи ендокринних залоз. Так, при ураженні гіпоталамічної області відбувається посилене відкладення жирової тканини на зовнішній поверхні рук і області зап'ястя, що вважають характерною ознакою подібної локалізації ураження. Крім цього, у ряді випадків ожиріння може носити розлитий характер, охоплювати все тіло, причому особливо велика кількість жиру накопичується у нижній частині.живота, утворюючи своєрідну відвислість. При синдромі Кушинга жир відкладається на обличчі (що набуває місяцеподібного вигляду), на тулуб, особливо на спині і на животі, тоді як кінцівки бувають при цьому худими. Ожиріння в клімактеричному періоді на тлі різкого ослаблення роботи яєчників веде нерідко до надмірного відкладення жиру на плечах, в області VII шийного, I та II грудних хребців, а також на грудях, животі та стегнах. При надмірній масі тіла необхідно з'ясувати, коли почалося ожиріння: з дитинства, у пубертатному віці, після початку статевого життя, після абортів чи пологів. Враховуючи, що різні конституційні типи визначають на підставі описових ознак, так і антропометричних вимірювань, доцільним вважають проведення оцінки антропометричних параметрів.

Оцінка антропометричних параметрів

При огляді жінок звертають увагу на довжину та масу тіла, статуру, розвиток жирової тканини та особливості її розподілу, проводять так звану типобіологічну оцінку. Розрізняють чоловічий та євнухоїдний типи статури. Чоловічий тип, у свою чергу, має 2 стадії омужнення:

●чоловічий тип: збільшення міжакроміальної відстані, збільшення кола грудної клітки, зменшення міжвертального розміру, збільшення довжини тіла (високий зріст, широкі плечі, вузький таз); середній зріст, короткі ноги, довгий тулуб, широкі плечі, вузький таз).

Сукупність ознак, що спостерігаються у жінок і що характеризуються появою чоловічих чорт називають вірилізмом.

Для євнухоїдного типу характерно збільшення довжини тіла, збільшення довжини ніг, рівні міжакроміальні та міжвертальні розміри. Так, приГіперандрогенія в пубертатному періоді в залежності від ступеня її вираженості формується чоловічий або вірильний тип статури. При недостатності гормональної функції яєчників статура набуває євнухоїдних рис. Важливим і необхідним вважають визначення довжини і маси тіла, що дозволяє оцінити ступінь перевищення маси тіла за так званим індексом маси тіла, запропонованим G. Вrеу в 1978 р. .

Індекс маси тіла = маса тіла (кг)/довжина тіла у квадраті (м2).

Частота метаболічних порушень (гіперглікемія, гіперхолестеринемія, гіперліпідемія, гіпертонія, атеросклероз та ін) чітко позитивно корелює з індексом маси тіла. У нормі індекс маси тіла жінки репродуктивного віку має становити 20–26. Індекс маси тіла, що дорівнює 26–30, свідчить про низьку ймовірність виникнення метаболічних порушень, понад 30 – про середній рівень ризику їх розвитку, понад 40 – про високий рівень ризику розвитку метаболічних порушень. При порівнянні індексу маси тіла з оцінкою ожиріння за таблицями В.Г. Баранова (1979 р.) можна назвати, що значення індексу від 30 до 40 відповідають ступеня ожиріння III (перевищення маси тіла на 50%), а значення індексу понад 40 - ступеня ожиріння IV (перевищення маси тіла на 100%). Оцінка статури, особливо при значних відхиленнях від основних розмірів, дозволяє ретроспективно визначити особливості перебігу періоду статевого дозрівання, коли відбувається формування скелета та його окостеніння.

Оцінка статевого розвитку

Статевий розвиток - це період часу, протягом якого відбувається формування вторинних статевих ознак та можлива реалізація репродуктивної функції. Вторинні статевіознаки розвиваються в результаті дозрівання гіпоталамуса, гіпофіза, статевих залоз та зміни секреції статевих гормонів. Вік, у якому починається статевий розвиток, безумовно, визначений генетично. У той самий час існує низку чинників, які впливають як початку, і темпи статевого розвитку. Це насамперед стан фізичного та психічного здоров'я, харчування, місце проживання, середня тривалість світлого часу доби. При помірному ожирінні (маса тіла перевищує ідеальну лише на 30%) менархе настає раніше, при виснаженні - запізнюється. Для менархе необхідне досягнення критичної маси тіла, що дорівнює 47,8 кг. Також важливо збільшення вмісту жирової тканини з 16% (середнього рівня, характерного для препубертатного віку) до 23,5%. При помірному ожирінні менархе настає раніше, ніж при нормальній масі тіла, а при нормальній масі раніше, ніж при зниженій. Однак менархе настає пізніше при поєднанні ожиріння та супутніх захворювань, наприклад цукрового діабету, а також при нормальній масі тіла та значних фізичних навантаженнях. При ППС менархе настає навіть за низького вмісту жирової тканини.

Статеве розвиток починається у певному віці і складається з кількох етапів. Патологією вважають будь-які відхилення від термінів чи послідовності етапів статевого розвитку. У дівчат статевий розвиток зазвичай займає 4,5 роки. Воно починається із прискорення зростання. Потім слідує розвиток молочних залоз (перший виявляється ознака), поява лобкового оволосіння, настає пік прискорення росту та менархе. Стадії статевого розвитку докладно описані Дж. Таннером та В. Маршаллом.

Виділяють п'ять стадій розвитку молочних залоз:

●I стадія: препубертатні молочні залози. Тканина молочної залози не пальпується,діаметр навколососкового кружка не перевищує 2 см, сосок втягнутий, плоский або злегка виступаючий; ●II стадія: початок розвитку молочних залоз. Молочні залози визначаються при огляді, пальпується залозиста тканина, навколососкові кружки збільшуються, хоча їхня шкіра ще не потовщена, відбувається збільшення сосків; ●III стадія відповідає подальшому збільшенню молочних залоз. При огляді в положенні сидячи соски знаходяться вище горизонтальної площини, що поділяє молочні залози навпіл. Молочні залози мають обриси та пропорції, характерні для дорослих. При цьому соски та навколососкові кружки мають більш виражену пігментацію, визначають горбики Монтгомері. При огляді в положенні сидячи соски знаходяться нижче горизонтальної площини, що поділяє молочні залози навпіл.

Розвиток молочних залоз зазвичай займає 3-3,5 року, рідше відбувається скорочення цього терміну до 2 років. У деяких жінок розвиток закінчується лише під час першої вагітності. Слід пам'ятати, що розміри молочних залоз не відбивають ступеня їх розвитку.

●I стадія: лобкове оволосіння відсутня; ●II стадія: одиничне волосся зазвичай на великих статевих губах; ●III стадія: поява такого ж волосся на лобку; поширення волосся на промежину та внутрішню поверхню стегон відсутня; ●V стадія: оволосіння за дорослим типом з поширенням волосся на промежину та внутрішню поверхню стегон.

Швидкість зростання залежить від стадії статевого розвитку. У дівчат пік прискорення зростання настає рано і передує менархе. Після мене можливість зростання у них обмежена. Під час статевого розвиткузмінюється статура. У препубертатному періоді загальна маса жирової тканини і безжирова маса тіла у хлопчиків і дівчаток приблизно однакові, тоді як у дорослих чоловіків безжирова маса і маса кісткової тканини в 1,5 рази більша, а загальна маса жирової тканини в 2 рази менша, ніж у жінок. Під час пубертатного прискорення росту у дівчаток відбувається відкладення жирової тканини на стегнах та сідницях.

Вторинні статеві ознаки скорочено позначають:

●Ма - молочні залози; ●Р - лобкове оволосіння; ●Ах - пахве оволосіння; ●Ме - менструації.

Необхідно звертати увагу на характер оволосіння, особливо надлишкового, час його появи (до або після менархе), стан шкіри, найбільш добре помітний на обличчі та спині (підвищена сальність, наявність акне, фолікулітів, підвищена пористість). Слід зазначити наявність смуг розтягування на шкірі, їх колір, кількість і розташування, час їх появи, особливо у жінок, що не народжували.

Оцінка ступеня гірсутизму

Під гірсутизмом розуміють посилене оволосіння за чоловічим типом. У жінок за наявності гірсутизму спостерігають зростання волосся на обличчі, міжгрудній борозні, навколососкових кружках, середньої лінії живота. Для реєстрації гірсутизму в повсякденній практиці можна використовувати шкалу Барона (1974), згідно з якою виділяють три ступені гірсутизму:

І ступінь, слабкий (+): ♦оволосіння білої лінії живота; ♦оволосіння верхньої губи; ♦оволосіння навколососкових полів;
II ступінь, середній (++): ♦три ознаки I ступеня; ♦оволосіння підборіддя; ♦оволосіння внутрішньої поверхні стегон;
III ступінь, сильний (+++): ♦три ознаки II ступеня; ♦оволосіння грудей; ♦оволосіння спини; ♦оволосіння сідниць; ♦оволосіння плечей.

Таблиця 5-1.Шкала характеристики гірсутизму