Записатись - т. (495)-933-66-55

Неврологія

Ендокринологія

Ревматологія

Перша допомога

Цікаві матеріали→

Гематологія

Хвороби нирок

Поширені травми

Медичні ідіотизм →

Діагностика

Серцево-судинна система

Шлунково-кишкові хвороби

Хвороби дихальної системи

Дерматологія

Для лікарів→

Подагра - вступ

Подагра – одна з найпоширеніших артропатій. Подагра – інвалідизуюче захворювання, що характеризується рецидивуючими нападами болю та запалення у суглобах, викликаних відкладеннями кристалів сечової кислоти у суглобах та інших органах та м'яких тканинах. Подагра може призвести до порушення функції нирок та пошкодження очей. [4] Зустрічаємо вікової дегенерації макули у хворих з подагрою вище, ніж у популяції.

Подагра асоціюється з гіперурикемією, але напад провокує не сам по собі високий рівень сечової кислоти, яке різке зміна. У більшості пацієнтів з гіперурикемією подагри немає, але якщо рівень сечової кислоти залишається високим, то протягом 30 років у 90% з них розвинеться подагра. Гіперурикемія виявляється у 90% хворих на подагру, проте подагра може розвинутися і без підвищення рівня сечової кислоти, наприклад, у хворих, які приймають діуретики або аспірин у малих дозах.

Первинна подагра викликається недостатнім виведенням сечової кислоти з організму або з гіперпродукцією. Вторинна подагра – це подагра пов'язана з мієлопроліферативними захворюваннями та їх лікуванням, з нирковою недостатністю, патологією ниркових канальців, отруєнням свинцем, гіперпроліферативними захворюваннями шкіри, дефектами ферментних систем (напр., дефіцит гіпоксантин-гуанін фолфорибозилтрансферази), хворобами накопичення глікогену.

Для остаточної постановки діагнозу подагри потрібна демонстрація кристалів сечової кислоти у синовіальній рідині. Однією з методів діагностики подагри є рентгенографія, т.к. при досить тривалому перебігу хвороби виникають характерні рентгенографічні зміни.

Рання діагностика подагри та успіхи фармакотерапії суттєво покращили прогноз цього захворювання, про що свідчить статистика зменшення народження подагри у стадії розвитку тофусів. В основному тофуси в наш час зустрічаються у хворих, яким не вчасно був поставлений діагноз, або у хворих, які або не переносять протиподагричні препарати, або не приймають їх з якоїсь причини.

Мета лікування подагри – полегшення болю, запобігання прогресії захворювання та відкладення кристалів сечової кислоти в органах (напр., у нирках). [7]

Історична довідка про подагру

Ловенхук описав симптоми кристали уратів під мікроскопом у 1600 р. У 1848 р. сер Альфред Гаррод встановив зв'язок подагри з гіперурикемією, проте патофізіологія гострого подагричного артриту була повністю описана лише у 1962 р.

До речі, лише 1962 р. подагру стали диференціювати від псевдоподагри.

Патофізіологія подагри

Подагра – порушення метаболізму, при якому рівень сечової кислоти в крові підвищується, що призводить до перенасичення розчину, і, як наслідок – до відкладення у м'яких тканинах кристалів солей сечової кислоти. Сечова кислота при зниженні рН розчиняється гірше, тому будь-який ацидоз може призвести до преципітації кристалів.

Уратні кристали формою нагадують голки. Уратні кристали добре видні при поляризуючу мікроскопію (див. рис).

Уратнікристали під мікроскопом

Підвищення рівня сечової кислоти в крові також може бути спричинене прийомом деяких препаратів та іншими (неподагричними) хворобами. Існує також генетична схильність до подагри.[10]

Як вже було сказано, напад подагри викликає відкладення кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині, проте сама по собі наявність уратів у синовії може не викликати запалення та нападу подагри – це підтверджується виявленням уратів при мікроскопії у синові при відсутності запалення та симптомів.

Одне з пояснень цьому парадоксу наступне: пучки кристалів (мікротофуси) мають негативний заряд і високу реактивність, зазвичай вони покриті білками (аполіпопротеїнами Е і В), які фізично запобігають їх зв'язування з рецепторами клітин. [11, 12]. мікротофусів (при частковому розчиненні мікротофусів при зміні рівня уратів у крові) або преципітації кристалів у перенасиченому мікрооточенні (напр. при вивільненні уратів при пошкодженні клітин).

Непокриті білками кристали потім взаємодію з поверхневими клітинними рецепторами дендритичних клітин та макрофагів, що веде до спуску імунної відповіді.[13]

Взаємодія з рецепторами посилюється імуноглобулінами G (IgG). [14, 15]. В результаті починає виробляється інтерлейкін-1, який у свою чергу запускає каскад ситезу ізапальних цитокінів, включаючи ІЛ-6, ІЛ-8, фактор хемотаксису нейтрофілів і фактор некрозу пухлини-альфа.[16, 17] ”.

Стихання запалення забезпечується складниммеханізмом, в який входить усунення пошкоджених нейтрофілів, покриття уратів білковою оболонкою та виробленням протизапальних цитокінів IL-1RA, IL-10, що трансформує фактор росту-бета).

Етіологія подагри

Сечова кислота – кінцевий продукт метаболізму пуринів. Людський організм виводить сечову кислоту насамперед із сечею. Якщо екскреція сечової кислоти недостатня, вона починає накопичуватися в сироватки, і за рівня вище 400 ммоль/л (з урахуванням невеликих варіацій залежно від температури та кислотності) сечова кислота починає кристалізуватися.

Більшість хворих на подагру (90%) є “недоекскреторами”, тобто їх організм виробляє нормальну кількість сечової кислоти, але недостатньо швидко її виводить. Інші 10% хворих або їдять занадто багату на пурини їжу або ендогенно продукують занадто багато сечової кислоти.

У поодиноких випадках перепродукція сечової кислоти є первинною, тобто. обумовленої генетично: дефіцит гіпоксантин-гуаніну фосфорибозилтрансферази (синдром Льоша-Ніхана), дефіцит глюкоз-6-фосфатази (хвороба фон Герке), дефіцит фруктоз 1-фосфат альдолази та варіант РР-рибозо-Р синтетази.

Передбачалося наявність взаємозв'язку між декількома аутосомально-домінантними порушеннями та подагрою, проте специфічного генетичного маркера знайдено не було.

Висока продукція сечової кислоти трапляється при станах швидкого синтезу/загибелі клітин, що супроводжується вивільненням великої кількості пуринів, т.к. останні у великій кількості містяться у клітинних ядрах. До таких станів відносяться мієлопроліферативні та лімфопроліферативні захворювання, псоріаз, гемолітичні анемії, В12- та фолат-дефіцитні анемії та неефективний еритропоез. Ліза клітин прихіміотерапії, особливо при хіміотерапії гематопоетичних та лімфопроліферативних захворювань може підвищити рівень сечової кислоти. Також сечова кислота може підвищуватися при надмірному фізичному навантаженні та ожирінні.

Низька екскреція сечової кислоти зустрічається при нирковій недостатності, свинцевій нефропатії, голоді, зневодненні, гіпотиреоїдизмі, гіперпаратиреоїдизмі, наркоманії та алкоголізмі.