Застосування апарату транскраніальної електростимуляції – Альфарія – на етапі реабілітації пацієнтів
Транскрипт
2 нервових клітин при ЦВЗ (ексайтотоксичність, «окислювальний стрес», апоптоз [3]. Сутність окислювального стресу зводиться до пошкодження мембран нейронів вільними радикалами кисню і продуктами перекисного окислення ліпідів, що поряд з дефіцитом нейротрофічних факторів запускає механізми програмування. Головний мозок людини має величезну функціональну пластичність, що дозволяє навіть при значних площах судинних катастроф шляхом активації додаткових нейрональних шляхів і розгальмовування функціонально неактивних зон досягати вражаючих результатів при своєчасно розпочатих і грамотно складених реабілітаційних заходах [5, 11].Відомі різні методи лікування хворих інфарктом мозку у відновлювальному періоді: фармакотерапія, кінезотерапія, психотерапія, фізіотерапія [2, 4, 6, 7].Постійно ведеться пошук нових методів для збільшення ефективності реабілітаційних заходів, що проводяться. реабілітації хворих на відновлювальний період інфаркту мозку такого сучасного методу, як транскраніальна електростимуляція (ТЕС) [2]. Після виявлення довготривалих реакцій та ефектів, що викликаються ТЕС, даний метод використовується для терапії психічних та неврологічних захворювань [10]. Механізми впливу імпульсів струму на головний мозок людини в нормі та при патології перебувають у стадії вивчення [8]. Методики застосування ТЕС з лікувальною метою постійно вдосконалюються і значно відрізняються за параметрамидії. Відсутні дані порівняння результатів традиційних методів реабілітації та відновного лікування із застосуванням електрстимуляції після перенесеного ішемічного інсульту. Відома ефективність ТЕС на лікування невротичних депресій, проте дію даного методу при постінсультних депресіях не вивчено. Таким чином, клінічні, нейрофізіологічні та нейропсихологічні ефекти транскраніальної електротерапії в ранньому та пізньому відновлювальному періоді півкульного інфаркту мозку потребують вивчення. Враховуючи позитивний вплив транскраніальної електротимуляції, що призводить до активації регіонарного мозкового кровотоку, метаболізму та зміни біоелектричної активності мозку при низці захворювань нервової системи, припустили, що даний метод може бути ефективним в комплексі реабілітаційних заходів у пацієнтів у відновлювальному періоді півкульного інфаркту. У зв'язку з цим для об'єктивізації ефективності впливу транскраніальної електростимуляції потрібно проведення порівняльних досліджень комплексу клінічних і нейрофізіологічних параметрів. 2
3 Мета роботи Основною метою даного дослідження є обґрунтування та оцінка ефективності зміни транскраніальної електростимуляції у комплексній реабілітації хворих на півкульний інфаркт мозку в ранньому та пізньому відновлювальному періоді. Матеріали та методи Для вирішення поставлених завдань використані наступні методи: неврологічне обстеження, силометрія, нейропсихологічне тестування, ультразвукова доплерографія брахіоцефальних артерій (УЗДГ БЦА) та транскраніальна доплерографія (ТКД), реєстрація коротколатентних соматосенсорних ЕГ- картування та постурографія до та після комплексноговідновлювального лікування. ТЕС проводилася за допомогою апарату Альфарія після отримання усної згоди пацієнтів. Апарат "Альфарія" впливає на підкіркові структури головного мозку за допомогою складної послідовності імпульсів струму величиною від 35 до 520 мк з періодом автокореляції 10 секунд. Даний вплив призводить до активації альфа-ритмів мозку, нормалізації інших біоритмів мозку, збільшення концентрації серотоніну, ацетилхоліну, метенкефаліну і бета-ендорфінів. Активація альфа-ритмів мозку (в діапазоні 8-12 Гц) призводить до стану релаксації, при якому знижується напруга, стрес, нормалізується настрій, регулюється сприйняття різних видів болю. Час впливу при перерахованих вище параметрах становив 20 хв. Електроди-кліпси розміщувалися на мочках вух. Курсове лікування включало 20 щоденних процедур ТЕС. Для реалізації поставлених завдань нами було обстежено 40 хворих на півкульний інфаркт мозку в ранньому та пізньому відновлювальному періоді. Діагноз було виставлено згідно з Міжнародною класифікацією хвороб X перегляду. Хворі були поділені на 2 групи: основна (20 хворих) та контрольна (20 хворих). У кожній групі виділено по 2 підгрупи залежно від відновлювального періоду (ранній чи пізній). Критеріями включення хворих у клінічне дослідження були такі: клінічна картина півкульного інфаркту мозку, підтверджена нейровізуалізаційними методами (КГ, МРТ) та УЗДГ, ТКД; відсутність протипоказань до проведення ТЕС. Середній вік пацієнтів становить 48,2±9,17 років. У групі хворих, які отримували ТЕС, 6 осіб перебували у ранньому та 14 – у пізньому відновлювальному періоді, у контрольній групі – 8 та 12 відповідно. Пацієнти основної та контрольної груп були зіставні з локалізації вогнища інфаркту мозку,неврологічного дефіциту та ступеня вираженості психоемоційних порушень, віку, одержуваного базисного медикаментозного лікування. Всі хворі отримували медикаментозну терапію, що традиційно призначається в ранньому та пізньому відновлювальному.
4 періоді напівкульового інфаркту мозку: антигіпертензивні, нейропротекторні та судинорегулюючі препарати, антикоагулянти, а також лікувальну фізкультуру, масаж. Крім цього, пацієнтам основної групи проводилося курсове лікування ТЕС за розробленою нами методикою. Силометрія проводилася приладом «Силомер-комплекс»: вимірювалася сила м'язів згиначів кисті та згиначів вказівного пальця обох верхніх кінцівок. Нейропсіхологічне тестування включало оцінку когнітивного зниження та верифікацію психоемоційних розладів. Оцінка когнітивних функцій була проведена за допомогою наступних тестів: «10 слів» А. Р. Лурія для вивчення пам'яті, коректурна проба Бурдона в буквальному варіанті вивчення уваги, тест сортування чисел (DigitSortingTest -DST) для оцінки розумових процесів. Наявність психоемоційних розладів визначалося з допомогою шкали Гамільтона, шкали Бека з метою оцінки депресії, тесту самооцінки тривожності Спілбергера-Ханіна, шкали САН (самопочуття, активність, настрій). Нейропсихологічне тестування в основній та контрольній групі проводилося при вступі хворого до стаціонару та після курсу реабілітаційних заходів. УЗДГ БЦА та ТКД проводилися за стандартними методиками. Реєстрація коротколатентних соматосенсорних (ССВП) та когнітивних (РЗГО) викликаних потенціалів проводилася за допомогою апарату «Нейро-МВП-4». Аналіз частотних та амплітудних параметрів біопотенціалів головного мозку проводився з використанням комп'ютерної системи Brainscan. Обробка даних ЕЕГ проводилася за допомогоюшвидкого перетворювача Фур'є в режимі спектрального та періодометричного аналізу. Визначалися середня та пікова частота альфа-ритму, частотно-просторова інверсія альфа-ритму, фокусування бета-активності за індексом, регулярністю та амплітудою. Статистичні розрахунки виконані з використанням пакету програм StatSoft Statistica 6.0. Для статистичного аналізу клінічних параметрів залежно від типу аналізованих значень та характеру розподілу використовувалися такі методи: коефіцієнт рангової кореляції Спірмена, коефіцієнт кореляції Кендалла, непараметричний критерій Манна-Уітні та критерій Вілкоксона, регресійний аналіз (Multiple regression). Результати дослідження Серед усіх 40 обстежених хворих до початку реабілітації рухові порушення різного ступеня були виявлені у 32 пацієнтів. Виразність цих порушень була різною: у 18 пацієнтів був легкий, у 11 – помірний, у 3 – виражений геміпарез. Крім оцінки ступеня геміпарезу за допомогою загальноприйнятої п'ятибальної шкали проводилася 4
5 силометрія приладом «Силомер-комплекс» ЦУВ-11: вимірювалася сила м'язів згиначів кисті та згиначів вказівного пальця обох верхніх кінцівок. Використання ТЕС у реабілітаційному періоді в основній групі призвело до достовірного збільшення сили в паретичних кінцівках у 55,6% хворих у ранньому (р=0,00001) та у 35,7% хворих у пізньому відновлювальному періоді інфаркту мозку (р=0,005). Отримані дані дозволяють констатувати, що курсове використання ТЕС прискорює регрес рухових порушень у ранньому відновлювальному періоді значніше порівняно з пізнім відновлювальним періодом інфаркту мозку (р=0,007). У контрольній групі зменшення рухового дефіциту спостерігалося у 14,3% у ранньому (р=0,01) та 9,0% у пізньомувідновлювальний період (р=0,03). Зменшення ступеня рухових порушень в основній групі дозволило перейти 16 пацієнтам до групи з менш вираженим парезом. Так, 4 пацієнтів із групи з глибоким геміпарезом перейшли до групи з помірним геміпарезом, б пацієнтів із групи з помірним у групу з легким та у 2 хворих відбулося повне відновлення рухових порушень. Подібної редукції рухових порушень у контрольній групі не сталося. Дані силометрії в основній групі після курсу ТЕС достовірно відрізняються від аналогічних показників після реабілітації контрольної групи (р 0,05). Показники тесту "10 слів" в основній групі після курсу ТЕС достовірно відрізнялися від аналогічних показників після реабілітації у контрольній групі (р 0,05). При цьому значення показника "самопочуття" збільшилися в середньому на 0,2 бала, "настрій" - на 0,45 бала. Зміни показників «самопочуття» та «настрій» у хворих після курсу ТЕС у ранньому та пізньому відновлювальному періоді достовірно не відрізнялися (р=0,9). Зміни суми балів в обох групах за пунктами самопочуття і активність були практично ідентичними, тоді як бал показника «настрій» в основній групі після реабілітації збільшувався значно більше, ніж у контрольній групі. Можливо це пов'язано з антидепресантним ефектом ТЕС. Показники тесту САН в основній групі хворих на ТЕС достовірно відрізнялися від аналогічних показників після реабілітації в контрольній групі (р 0,05), так і в пізньому (р>0,05) відновлювальному періоді призводить до зміни функціонального стану обох півкуль. Використання ТЕС у ранньому відновлювальному періоді призвело до достовірного поліпшення всіх показників ССВП, що вивчаються (р 0,05), що свідчить про уповільнення проведення імпульсів від каудальнихвідділів стовбура до кори мозку в умовах сформованої після ВНМК саногенетичної системи. Найбільш чутливими до впливу ТЕС виявились ВЦСП, яке у ранньому відновлювальному періоді зменшилося на 81,2% (р 0,05). При цьому показник правильності частотно-просторового розподілу альфа-ритму виявився корисним для порівняльної оцінки ефективності лікування обох груп. Інверсія частотою була 8
9 зареєстровано у 35 з 40 обстежених - у 19 з 20 в основній та у 16 з 20 у контрольній групі. Звертає на себе увагу значна різниця у феномені інверсії, що виявляється після лікування між групами. При використанні ТЕС відзначено достовірне відновлення частотно-просторової структури альфа-ритму у 39,4% хворих у ранньому (р=0,027) та у 31,2% хворих у пізньому відновлювальному періоді (р=0,04). У контрольній групі хворих суттєвих змін даного показника не відбулося (Р>0,05). Феномен фокусування мав місце у 82,5% основної та у 87,2% хворого контрольної групи. Вплив ТЕС на редукцію цієї патологічної ознаки виявилося у зменшенні числа фокусів з 80,0% до 67.5% у ранньому (р=0,035) та з 86,0% до 71,2% у пізньому відновлювальному періоді (р=0,01). Число фокусів у контрольній групі достовірно не змінилося; 94,2% - 93,2% у ранньому та 81,4% - 73,2% -у пізньому відновлювальному періоді (р>0,05). Бета-індекс виявився менш специфічним по відношенню до характеру лікувального впливу, але більш чутливим, ніж попередні до терапії взагалі: 22,5% (р=0,03), 15,1%(р=0,04) в основний і 14,2% (р=0,8) та 0% (р=1,0) - у контрольній групі в ранньому та пізньому відновлювальному періоді відповідно. При повторному обстеженні виявлено достовірну різницю по бета-регулярності на користь методу ТЕС, причому дляпідгруп основної групи - 35,7% (р=0,04) та 33,3% (р=0,01), контрольної 0 та 1% (р=0,05). Порівняння показників просторового розподілу всіх видів активності за індексом та регулярності виявилося інформативним для оцінки ефективності відновного лікування та показало перевагу застосування ТЕС у комплексі з базисною терапією. Проведені за допомогою покрокового регресійного аналізу дослідження впливу комплексу факторів показали, що найбільш виражений результат застосування ТЕС на фоні базисної терапії виявлено у хворих, у яких був відсутній лейкоареоз, не спостерігалося фокусування бета-ритму регулярно, були відсутні клінічні прояви ІХС, не було вираженої внутрішньої гідроцефалії, при анатомічно збереженому Віллізієвому колі та локалізації вогнища інфаркту мозку у підкіркових відділах. Що стосується ролі окремих факторів, то найбільшої уваги заслуговує вплив локалізації вогнища інфаркту мозку. Було виявлено, що позитивний ефект ТЕС більш виражений при збереженні коркових відділів мозку (I agree).