Гематурія клінічне значення та лабораторна діагностика
... гематурія є однією з найчастіших знахідок при аналізі сечі.
Існує безліч причин патологічної гематурії, які можуть включати як порушення зсідання, так і інфекції сечовивідних шляхів. Тому дуже важливо виявити справжню причину гематурії. Первинне виявлення гематурії здійснюється макроскопічно або за допомогою тест-смужки. Гематурія, як фізіологічна, і патологічна, відрізняється за рівнем: макрогематурія (понад
0,5 - 1 мл крові/літр сечі, дає візуально виявляється почервоніння сечі), як правило, помічається самостійно пацієнтом, який повідомляє про це лікаря, у той час як невиявлена та асимптоматична мікрогематурія (до 0,5 - 1 мл крові/літр сечі) виявляється за допомогою чутливих тест-смужок при первинному лабораторному обстеженні.
Однак, результат, отриманий за допомогою тест-смужки, сам собою нічого не говорить, т.к. позитивний результат може вказувати на присутність гемоглобіну, або міоглобіну, або еритроцитів (до того ж і пероксидаза-позитивні бактерії можуть також вести до хибно-позитивному фарбуванню відповідного поля тест-смужки за відсутності еритроцитів у зразку). Тому необхідною є наступна мікроскопія. У разі, якщо при подальшій мікроскопії еритроцити не виявляються, то гемоглобінурія та міоглобінурія можуть бути підтверджені подальшими лабораторними тестами:
-
гемоглобінурія присутня у разі внутрішньосудинного гемолізу, при цьому вільний гемоглобін екскретується в сечу і виявляється тест-смужкою; з іншого боку, тенденція до збільшення гемолізу може бути діагностована за рахунок підйому сироваткової ЛДГ або зниження рівня гаптоглобіну; міоглобінурія виявляється разом з міоглобінемією при руйнуванні м'язової тканини; пошкодження м'язової тканини веде до підвищення рівня креатинкінази, що вивільняється з м'язових клітин.
-
по-перше, лізис еритроцитів відбувається в сечі з відносною щільністю нижче 1,010 та лужним рН; лужне середовище може викликати набухання зовнішнього шару мембрани еритроцитів, що призводить до виникнення ехіноцитів; клітини набрякають за рахунок порушеного осмотичного тиску, що призводить до виходу гемоглобіну з клітини; По-друге, літичні процеси також спостерігаються у зразках, залишених на деякий час при кімнатній температурі, т.к. при цьому за рахунок бактеріального росту та метаболічної активності збільшується рН, а також якщо була затримка сечі в сечовому міхурі перед отриманням зразка.
У разі виявлення еритроцитів при мікроскопії позитивний результат повинен бути підтверджений двічі або тричі з інтерваломкілька днів, т.к. можлива транзиторна гематурія (якщо в сечі без ознак протеїнурії або патологічних циліндрів виявляються еритроцити, це називається «ізольованою мікрогематурією» – такий стан виявляється у 1 – 4% населення та у
26% вагітних жінок). У цьому необхідні відповіді такі питання:
-
Чи є гематурія патологічною? де знаходиться можливе джерело кровотечі?
При «навантажувальній» гематурії джерелом еритроцитів можуть бути порушення проникності клубочків, мікротравми нирки, також можливе позаниркове походження (наприклад, мікротравма простати або уретри). У разі спонтанного зникнення "навантажувальної" гематурії протягом 24 - 72 годин не потрібно будь-яких додаткових досліджень. Однак, якщо після гематурії, спричиненої фізичним навантаженням, спостерігається макрогематурія, персистентна або реккурентна гематурія, це може вказувати на урологічні порушення. Також, якщо «навантажувальна» гематурія спостерігається у чоловіків віком від 45 років, необхідні додаткові дослідження для виявлення можливої причини. Для виявлення можливого джерела використовуються неінвазивні методи, такі як мікроскопічна оцінка морфології еритроцитів і аналіз білків сечі.
МІКРОСКОПІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ ГЕМАТУРІЇ
По можливості для оцінки морфології еритроцитів повинна використовуватися фазово-контрастна мікроскопія, що дозволяє найкращим способом виявити аномальну морфологію клітин. Після проходження через мембрану клубочків, еритроцити відчувають типові морфологічнізміни. Крім кругових форм з гладкою або нерівною структурою, акантоцити (відомі також як клітини Міккі-Мауса) є особливим видом дисморфних еритроцитів з проекцією специфічної форми. Морфологічна оцінка еритроцитів потребує значного практичного досвіду та гарного знання мікроскопії осаду сечі:
-
1 - еритроцити гломерулярного генезу, як правило, менші за еритроцити з негломерулярного джерела; 2 - еритроцити гломерулярного генезу варіюють за формою та розміром, у той час як при негломерулярному джерелі кровотечі вони однакові; 3 - еритроцити гломерулярного генезу часто бувають "порожніми", тобто. у них майже відсутній гемоглобін; 4 - іноді при гломерулярній геморагії мікроскопічно можуть виявлятися також еритрофагоцити, які є епітеліальними клітинами, що вже адсорбували еритроцити; 5 - при позанирковій кровотечі еритроцити зберігають свою форму (описуються як еуморфні, ізоморфні або негломерулярні еритроцити).
Сімейна історія та інші клінічні ознаки, спільно з лабораторними даними, відіграють важливу роль при прийнятті рішення про подальші діагностичніманіпуляціях, особливо в дітей віком, т.к. дуже бажано уникати інвазивних методів дослідження. При повторному виявленні дисморфної гематурії як ізольованої, так і в поєднанні з протеїнурією та патологічними циліндрами, необхідно з'ясувати можливу сімейну історію гематурії, також необхідно виключити системні захворювання із залученням нирок у патологічний процес; це може вимагати виконання серологічних та інших клінічних досліджень.
Типовими рутинними діагностичними тестами є креатинін, сечовина, кліренс креатиніну, загальний білок, альбумін у сечі, а також такі тести, як С3 компонент комплементу для діагностики можливих системних захворювань, наприклад, системного червоного вовчака, та антистрептолізин-О для виявлення постінфекційного статусу , викликаної бета-гемолітичним стрептококом Особливо у дітей антитіла до стрептококу можуть атакувати тканини серцевих клапанів та часто ниркові клубочки. Іншими тестами для виявлення причин гематурії є тести на вовчак, ВІЛ, гепатити та молекулярно-генетичні дослідження.
У дітей за наявності реккурентної чи персистентної гематурії без ознак дисморфії еритроцитів приблизно у 80% випадків виявляється синдром Альпорта чи мембранний синдром. Найбільш поширеною причиною ізольованої дисморфної гематурії є в 2/3 випадків неспецифічне пошкодження клубочків (зазвичай IgA нефропатія), в 1/4 всіх випадків нефропатія, спричинена порушенням базальної мембрани, а в випадках, як правило, причина не виявляється.
У разі виявлення гематурії без ознак дисморфії еритроцитів (що, таким чином, виключає залучення ниркових клубочків до патологічного процесу) такий стан може бути спричинений такими причинами:
-
запальними змінами сечовивідних шляхів: посилення перфузії та вазодилятація, що виникають при запаленні, дозволяють еритроцитам проникати через судинну стінку в сечу; для таких зразків, особливо при виявленні в них лейкоцитів, бактерій чи грибів, необхідно надалі виконати посів сечі для ідентифікації патогену; сечокам'яна хвороба, при якій за рахунок механічного пошкодження можливе попадання еритроцитів у сечу (у разі відсутності ознак інфекції сечовивідних шляхів ця причина повинна бути обов'язково розглянута як можлива причина гематурії); пухлини (особливо злоякісний пухлинний процес): ушкоджують стінку судини, що має відносно просту структуру, що веде до попадання еритроцитів у сечу (ця причина обов'язково має бути виключена у пацієнтів віком понад 45 років з гематурією без присутності дисморфних еритроцитів - особливо у чоловіків; підвищеним ризиком онкологічних захворювань.
