Застосування внутрішньовенного нітрогліцерину у невідкладній кардіології
Препарати нітрогліцерину використовують у медицині вже понад 100 років, проте інтерес до цієї групи лікарських засобів не слабшає. Регулярно відкриваються нові сприятливі ефекти нітрогліцерину, що розширюють можливості його клінічного застосування. Починаючи з 1879 р., коли його вперше використовували для усунення нападу стенокардії, нітрогліцерин залишається одним з основних засобів для терапії ІХС. У 1970 р. нітрогліцерин вперше використовували для лікування серцевої недостатності та гострого інфаркту міокарда. У 1978 р. було показано, що стимуляція гуанілатциклази, що призводить до накопичення в клітинах гладких м'язів судинної стінки циклічного гуаназин-3',5'-монофосфату, що викликає вазодилатацію, здійснюється після метаболізму нітрогліцерину в оксид азоту (NO). У 1998 р. групі вчених (R. F. Furchgott, L. J. Ignarro та F. Murad) присуджується Нобелівська премія за з'ясування фізіологічної ролі NO (ендотелій-залежного фактора релаксації), включаючи його регулюючий вплив на тонус судин. Дефіцит NO спостерігається при ІХС, артеріальній гіпертонії та серцевій недостатності і, мабуть, має велике значення в їхньому патогенезі. Таким чином, нові дані дозволяють розглядати нітрогліцерин при цих захворюваннях як препарат замісної терапії.
Інфузійний препарат нітрогліцерину, стабілізований етиловим спиртом та пропіленгліколем, з'явився на міжнародному фармацевтичному ринку на початку 80-х років. Основними показаннями для його застосування є:
нестабільна стенокардія, рефрактерна до лікування стандартними антиангінальними засобами; інфаркт міокарда; гостра лівошлуночкова недостатність; керована гіпотонія під час хірургічних втручань; контроль АТ при періопераційній гіпертензії, що виникає під часінтубації, анестезії, при розрізі шкіри, при проведенні екстракорпорального кровообігу та одразу ж після хірургічного втручання.
Ефективність внутрішньовенного нітрогліцерину при нестабільній стенокардії вивчалася під час невеликих досліджень [1-3].
Показано, що ефективність нітрогліцерину при нестабільній стенокардії збільшується при одночасному застосуванні N-ацетилцистеїну, проте при цьому підвищується частота побічних ефектів [5].
При нестабільній стенокардії, зумовленої рестенозом коронарних артерій, у пацієнтів, які перенесли ангіопластику, внутрішньовенний нітрогліцерин перевищував ефективність внутрішньовенного гепарину [6]. У цьому дослідженні 200 пацієнтів, які були госпіталізовані з приводу нестабільної стенокардії протягом шести місяців після ангіопластики (без стентування), були рандомізовані на чотири групи. Перша група отримувала внутрішньовенний гепарин, друга – внутрішньовенний нітрогліцерин, третя – обидва препарати, четверта – плацебо. Первинна кінцева точка - рецидив стенокардії - спостерігалася у 75% пацієнтів, які отримували плацебо або гепарин, і у 42% пацієнтів з обох груп, які приймали нітрогліцерин.
Існують переконливі експериментальні та клінічні докази того, що внутрішньовенні інфузії нітрогліцерину призводять до зменшення зони інфаркту міокарда та покращують регіональну функцію серцевого м'яза [7, 8]. Припускають, що нітрогліцерин може запобігати ремоделюванню лівого шлуночка, що спостерігається після великих трансмуральних інфарктів [7]. Більш того, численні дослідження, проведені в «дотромболітичну еру» (див. таблицю 1), виявили достовірне зниження під впливом внутрішньовенного нітрогліцерину частоти ускладнень інфаркту міокарда та летальності як протягом перших 14 діб, так інаступні 3-12 місяців [7-9]. За даними метааналізу, проведеного на підставі спостережень за 2042 пацієнтами, смертність у хворих, які отримували внутрішньовенні інфузії нітратів у гострій стадії інфаркту міокарда, зменшилася на 35% (95% ДІ, 28 – 49%; P