Затемнення легеневого поля або його частини, Компетентно про здоров’я на iLive
Більшість захворювань легень супроводжується ущільненням легеневої тканини, тобто. зниженням чи відсутністю її легкості. Ущільнена тканина сильніше поглинає рентгенівське випромінювання. На тлі світлого легеневого поля з'являється тінь або, як кажуть, затемнення. Положення, величина та форма затемнення залежать, природно, від обсягу поразки. Розрізняють кілька типових варіантів затемнення. Якщо патологічний процес захопив все легеня, то на рентгенограмі тією чи іншою мірою затемнено все легеневе поле. Цей синдром позначають терміном "широке затемнення легеневого поля". Виявити його не складає труднощів - він впадає у вічі при першому погляді на знімок. Однак потрібно одразу визначити його субстрат. Затемнення всього легеневого поля найчастіше викликається закупоркою головного бронха і ателектазом відповідної легені.
Ателектазована легка безповітряна, тому тінь його однорідна. Крім того, воно зменшено, тому органи середостіння зміщені у бік затемнення. Цих двох ознак достатньо, щоб розпізнати ателектаз легені та за допомогою томографії та фібробронхоскопії точно встановити його походження (пухлина головного бронха, його ушкодження, стороннє тіло). Схожа картина може бути отримана після видалення легені (пневмонектомії), але такий варіант зрозумілий з анамнезу.
Іншим патологічним процесом, при якому органи середостіння зміщені у бік великого затемнення, є фіброторакс із цирозом легені. Однак при цій патології затемнення ніколи не буває однорідним: на його тлі помітні ділянки легеневої тканини, що збереглася, здуті часточки, іноді порожнини, грубі фіброзні тяжі і т.д.
Запальна інфільтрація дуже рідко поширюється на все легеня.Якщо це все ж таки сталося, то також спостерігається широке затемнення легеневого поля. Його відрізняють від ателектазу не лише за клінічною картиною, а й за рентгенологічними симптомами. Органи середостіння при пневмонії залишаються дома, але в тлі затемнення можна вловити просвіти бронхів, заповнених повітрям.
Нарешті, дуже важливо вказати, що затемнення легеневого поля може бути зумовлене не тільки ущільненням легеневої тканини, але й рідиною, що накопичилася в плевральній порожнині. При великому випоті затемнення стає широким і однорідним, як і ателектазі, але органи середостіння у своїй зміщені у протилежний бік.
Незмірно частіше патологічний процес вражає не все легеня, а лише частку, частину частки, сегмент або навіть субсегмент. На рентгенограмах виявляють тінь, за становищем, величиною і формою, що збігається зі зміненою часткою, сегментом або субсегментом. Цей синдром отримав назву «обмежене затемнення легеневого поля». Субстратом його є інфільтрація легеневої тканини (накопичення будь-якого ексудату в альвеолах), ателектаз або склероз легеневої тканини, розростання пухлини.
Виявивши обмежене затемнення на рентгенограмах, необхідно насамперед встановити його топографію, тобто. визначити, яка частка, сегмент чи субсегмент ущільнений. Завдання по суті просте, якщо є знімки у двох проекціях, оскільки кожна частка та кожен сегмент займають певне місце у грудній порожнині. Складніше встановити субстрат затемнення. Зрозуміло, дані анамнезу, результати клінічного та лабораторного досліджень нерідко проливають світло на природу ущільнення легеневої тканини. Однак, з огляду на клінічні відомості, рентгенолог завжди становить власну думку, керуючись низкою міркувань. Їх зручно перерахувати на прикладі поразкиверхньої частки правої легені.
При пневмонічній інфільтрації затемнення за розмірами відповідає частці, має чітку пряму або опуклу донизу межу, що відокремлює її від середньої частки (міждолова плевра). На тлі затемнення можуть бути видні просвіти бронхів. Положення середостіння не змінено. При ателектазі частка зменшена, нижня межа втягнута, однорідна тінь, а середостіння злегка зміщене в бік затемнення. При пневмосклерозі частка також зменшена, а середостіння перетягнуте в її бік, але затемнення неоднорідне: на його тлі видно просвітлення, відповідні здутим ділянкам легеневої тканини або порожнинам, що збереглася, а також темні смужки фіброзної тканини, що переплітаються. На відміну від ателектазу, прохідність бронхів збережена, що чудово відображається на томограмах.
Наведені міркування щодо диференціальної діагностики повністю відносяться до внутрішньочасткових сегментарних патологічних процесів. Проте що менше обсяг поразки, то зазвичай важче розгадати його природу. Найбільш загальні міркування тут такі. Пневмонічна та туберкульозна інфільтрація має вигляд розлитих або осередкових затемнень з нерізкими контурами (докладніше див. нижче). Про пухлинне розростання свідчить більш-менш відмежована тінь з нерівними контурами. У ній не простежуються просвіти бронхів, можуть бути помітні збільшені лімфатичні вузли в корені легені. Ущільнення, обумовлене великим інфарктом легені, дає трикутну тінь, що основою примикає до грудної стінки або міждольової межі. Звичайно, діагностиці інфаркту допомагають такі факти, як наявність явного джерела тромбоемболії (наприклад, тромбофлебіт нижньої кінцівки), біль у грудях, задишка, кровохаркання, навантаження правих відділів серця, що виявляються при електрокардіографії.
Затемненнячастини легеневого поля зовсім не обов'язково пов'язане з ущільненням легеневої тканини: пухлина, що росте з ребра або плеври, плевральна шварта та плевральний випіт також викличуть затемнення легеневого поля, оскільки вони також поглинають велику кількість рентгенівського випромінювання. Однак за допомогою рентгенограм у різних проекціях і тим більше комп'ютерних томограм завжди можна встановити крайову локалізацію ураження поза легеневою тканиною.
Обмежене затемнення частини легеневого поля може бути зумовлено діафрагмальною грижею, тобто. виходом органів черевної порожнини в грудну порожнину через дефект діафрагми. У цьому випадку затемнення невіддільне від контуру діафрагми, різко відмежовано від легеневої тканини. Якщо у складі грижі перебувають частина шлунка чи кишкові петлі, то затемнення неоднорідне через наявність просвітлень, зумовлених скупченнями газу цих органах. Всі сумніви усуває дослідження, проведене після прийому хворим на барієву суспензію, яка послідовно заповнює шлунок і кишечник. У цьому випадку на знімку видно, яка частина травного каналу знаходиться у складі грижі, і можна встановити локалізацію грижових воріт.
У особливий синдром круглої тіні в легеневому полі виділяють обмежені затемнення легеневого поля, при яких тінь патологічної освіти на знімках у всіх проекціях має форму кола, півкола або овалу діаметром більше 1 см. Таку тінь обумовлює фокус ураження кулястої або овоїдної форми. Субстратом можуть бути еозинофільний інфільтрат, туберкульозний інфільтрат або туберкульома, округла ділянка пневмонічної інфільтрації, інфаркт легені, закрита кіста (бронхіальна, ретенційна, ехінококова, альвеококова), аневризму, доброякісна опухольінші патологічні стани.
Диференціальна діагностика одиночних та множинних круглих тіней у легенях іноді утруднена. У цих випадках важливу роль відіграють дані анамнезу та клінічна картина захворювання (наприклад, при пневмонії, інфаркті легені, метастатичних пухлинах). Крім того, велику допомогу надає та обставина, що багато захворювань, при яких на рентгенограмі видно круглі тіні, трапляються рідко. Що часто, то часто, а що рідко, то рідко, - люблять повторювати старі рентгенологи. Практично доводиться розрізняти переважно закриті кісти, туберкульоми та пухлини легень.
Закрита кіста визначається як тінь круглої або овоїдної форми, різко відмежована від навколишньої легеневої тканини. При КТ кіста відразу видає себе, оскільки, за даними денситометрії, вміст її виявляється рідина.
Своєрідною формою затемнення є кільцеподібна тінь у легеневому полі - рентгенологічне відображення порожнини, що містить газ або газ та рідину. Обов'язковою вимогою для виділення такого синдрому служить замкнутість кільця на рентгенограмах у різних проекціях. Справа в тому, що на знімку в якійсь одній проекції тіні судин, що перетинаються, можуть нагадувати кільце. Іноді кільцеподібні фігури на знімку однієї проекції можуть бути утворені кістковими містками між ребрами.
Порожнина абсцесу містить газ та рідину; у ній видно характерний горизонтальний рівень рідини. Стінки абсцесу товсті, а в навколишній легеневій тканині розташована зона інфільтрації з нерізкими розпливчастими контурами. Свіжа туберкульозна каверна має вигляд кільцеподібної тіні, навколо якої розкидані туберкульозні осередки або розташований пояс ущільненої легеневої тканини. Внутрішній контур порожнини спочатку нерівний, бухтоподібний, потімстає гладким. Розміри каверни коливаються від кількох міліметрів до кількох сантиметрів. Периферичний рак легені зовсім не рідко дає симптом порожнини. Внаслідок розпаду некротизованої пухлинної тканини в ньому виникає одна або кілька порожнин з фестончастими краями. У міру відторгнення некротичних мас порожнина може стати округлою з рівними контурами, але завжди хоча б на обмеженій ділянці залишається горбиста маса на стінці порожнини. Зовнішні контури порожнини нерівні та порівняно різко відмежовані від навколишньої легеневої тканини.
Найбільш часто спостерігається видом затемнень є вогнищеві тіні. Цим терміном позначають округлі або неправильної форми тіньові утворення, розміри яких варіюють від 0,5 мм до I см. Умовно прийнято вважати осередки до 2 мм міліарними, від 2 до 4 мм дрібними, від 4 до 8 мм середніми і від 8 до 12 мм великими. Зауважимо лише, що одиночне кругле вогнище розміром більше 1 см зазвичай відносять до синдрому круглої тіні в легеневому полі.
Число вогнищевих тіней може бути різним. В одних випадках це одиночна освіта, в інших – група поряд розташованих вогнищ. Іноді є безліч вогнищ. Якщо вони охоплюють досить значну область, але не більшу, ніж верхівка легені і два прилеглі міжребер'я на прямій рентгенограмі, говорять про обмежену дисемінацію. Найбільше по території розсіювання вогнищ називають поширеною дисемінацією. Зустрічаються, нарешті, випадки дифузної дисемінації, коли вогнища густо всіють обидві легені.
При аналізі рентгенограм слід насамперед враховувати локалізацію вогнищ. Розташування їх у верхівках та зовнішніх відділах підключичної зони у більшості випадків вказує на туберкульозну природу захворювання – осередковий туберкульоз легень. Наявність вогнищ у середніх танижніх відділах легень характерно для осередкової пневмонії. З особливою ретельністю необхідно аналізувати контури та структуру вогнищ, а також легеневе тло навколо них. Нерізкі обриси вогнищ – ознака активного запального процесу. Про це свідчать посилений малюнок у тій самій зоні і схильність вогнищ до злиття. Щільні чітко окреслені вогнища - свідчення гранулематозного або затихлого запального ураження. Частина туберкульозних вогнищ в неактивну фазу захворювання звапніться.
Зазвичай діагностика та встановлення природи осередкових утворень у легенях при належній увазі до клінічних даних великих труднощів не викликають. Складнощі виникають головним чином при дифузних дисемінаціях. Як правило, рішення виносять на підставі результатів аналізу оглядових рентгенограм легень, але за наявності клінічних ознак активності туберкульозного процесу або тісно згрупованих вогнищ доцільно виконати томографію з метою виявлення порожнин, невидимих на оглядових знімках.