Заворот - гостре розширення шлунка у собак
Автор:Коновалова В. В., ветеринарний лікар-анестезіолог, Ветеринарна клініка ортопедії, травматології та інтенсивної терапії.
Заворот шлунка- гостро протікає, що загрожує життю стан. Найчастіше зустрічається у собак великих та гігантських порід.
Для проведення адекватної анестезії таким тваринам необхідно розуміти патофізіологію цього процесу впливу анестетиків у разі.
Заворот / розширенняшлунка- характеризується швидким збільшенням обсягу шлунка та його перекрутом навколо власної осі. При цьому відбувається збільшення внутрішньочеревного тиску. Найчастіше до хірургічного втручання воно становить 16-19 мм Hg, після декомпресії знижується до 7-9 мм Hg (нормальні значення внутрішньочеревного тиску у собак - 0-7,4 mm Hg).
При підвищенні внутрішньочеревного тиску відбувається збільшення тиску на діафрагму (абдомінальний компартмент-синдром), компенсаторно збільшується частота дихальних рухів, що веде до гіповентиляції, гіперкапнії та гіпоксемії. Гіповентиляція призводить до вентиляційно-перфузійної невідповідності та артеріальної гіпоксії, збільшення парціального тиску діоксиду вуглецю, що зрештою викликає респіраторний ацидоз.
Портальна гіпертензія сприяє інтерстиціальному набряку та виходу рідини з судинних (третіх) просторів.
Всі ці зміни порушують доставку кисню до тканин, вони стають гіпоксичними, утворення енергії відбувається не аеробно, а анаеробно (у зв'язку з чим підвищується рівень лактату в крові).
При прийомі тварини необхідно оцінити: ЧСС, серцевий ритм; дихання (частоту та тип); наповнення та частоту пульсу стегнової та під'язичної артерій; швидкість заповнення капілярів (СНК); температуру; АТ.
Даліслід постановка внутрішньовенних катетерів у грудні кінцівки (і/або яремну вену) та взяття крові на біохімічний та клінічний аналізи, вимірювання газів та електролітів крові, експрес-тест на рівень лактату.
Довгий час вважалося, що підвищення лактату більше 6 ммоль/л може свідчити про некроз шлунка і летальність становить 58% (нормальний рівень лактату в плазмі у собак – 0,3–2,5 ммоль/л). Проте, за останніми дослідженнями, закономірність між рівнем лактату та некрозом шлунка спростовується, але зниження концентрації лактату в плазмі на 50 % через 12 годин після оперативного втручання є добрим індикатором виживання (фото 1-3).
Стабілізацію слід розпочинати безпосередньо після постановки внутрішньовенних катетерів, не чекаючи результатів аналізів крові (за ними проводиться лише коригування призначень).
Одночасно зі стабілізацією необхідно проводити моніторинг пацієнта: ЕКГ, частота та тип дихання, вимірювання АТ, сатурація артеріальної крові, термометрія, наповнення пульсу на стегнової та під'язикової артерії, РНК.
У більшості випадків достатньо введення ізотонічних розчинів (Рінгера лактату, NaCl 0,9%) у протишокових дозах (60-90 мл/кг/година). Швидкість введення розчинів залежить від клінічного стану тварини (ступінь дегідратації, шок) та супутніх захворювань (серцево-судинної та видільної систем). Рекомендується вводити по 20–30 мл/кг за 10–20 хвилин та оцінювати зміни стану тварини. Колоїди та гіпертонічні розчини потрібні за відсутності ефекту на введення кристалоїдів, а також застосовують у гігантських собак, у яких введення кристалоїдів займе занадто довгий час. Доведено, що спільне використання розчину Рінгера лактату та гіпертонічного (7,5%)розчину NaCl дозволяє швидше домогтися відновлення артеріального тиску та периферичного кровопостачання. Дози гіпертонічного розчину – 4-5 мл/кг за 5-10 хвилин, колоїдів – 5-10 мл/кг за 10-15 хвилин. Спільно із запровадженням розчинів проводиться антибактеріальна терапія (цефалоспорини).
Введення опіоїдів з метою знеболювання необхідне зменшення системного впливу катехоламінів. Доцільно використовувати фентаніл (2 мкг/кг кожні 20-30 хвилин або ІПС).
Введення морфіну може провокувати блювання, тому його варто уникати. Нестероїдні протизапальні препарати не можна використовувати. Якщо орогастральна інтубація з якихось причин відкладається на момент операції, необхідно виконати трокарізацію шлунка.
Превентивне введення лідокаїну в дозі 1-2 мг/кг (далі ІПС 25-100 мкг/кг/хв) не вплине на гемодинаміку, але допоможе попередити і купірувати аритмії. Крім цього, чинитиме антитахікардичну дію і сприятиме системному знеболюванню (шляхом блокування іонів натрію в нервових клітинах та стабілізації мембран). За допомогою цих ефектів досягається зниження необхідної дози опіоїдів та інгаляційних анестетиків, мінімізується нейропатичний біль. При реперфузії лідокаїн виступає як блокатор натрію і кальцію, поглинає активні форми кисню.
Слід розуміти, що досягти повної стабілізації пацієнта до хірургічного втручання не вдасться і розпочати операцію при різкому погіршенні стану або коли тварина вважається досить стабільною для введення в наркоз.
Ускладнення анестезії: гіпотонія, гіповолемія, шок, сепсис; аритмії; гіповентиляція; біль; кислотно-основні порушення; регургітація; синдром реперфузії.
Перед індукцією в операційній маєбути все підготовлено для моніторингу (ЕКГ, капнографії (EtCO2, FiCO2), пульсоксиметрії, вимірювання АТ, сатурації артеріальної крові (SpO2), газів крові, термометрії), проведення ШВЛ, інфузійної терапії.
Для індукції слід уникати таких препаратів, якксилазин, та інших a2-агоністів (аритмогенна та гіпотензивна дія),дексмедетомідину(викликає аритмії, брадикардію),ацепромазину( викликає периферичну вазодилятацію та сприяє розвитку гіпотензії).
Пропофол, будучи препаратом короткої дії, все ж таки негативно впливає на серцево-судинну систему (зниження скорочувальної здатності серця, збільшення периферичної вазодилатації, що призводить до гіпотензії та гіпотонії). Його застосування небажане, але можливе лише в низьких дозах (2–4 мг/кг) та повільним введенням.
Препаратами вибору єетомідат(0,5-2 мг/кг),бупренорфін(0,005-0,02 мг/кг в/м, п/к),гідроморфон.(0,1–0,2 мг/кг внутрішньовенно, підшкірно, внутрішньом'язово),фентаніл(2–10 мкг/кг внутрішньовенно) у поєднанні з>діазепамом(0,2–0,6 мг/кг внутрішньовенно), оскільки вони мають мінімальний вплив на серцево-судинну систему.
Комбінація діазепаму(0,25 мг/кг) ікетаміну(5 мг/кг) не має значущого кардіоваскулярного ефекту, проте може викликати тахікардію та потенціювати шлуночкові аритмії (цей ефект можна купувати введенням лідокаїну).
Вкрай важливо провести «м'яку» та «швидку» індукція в наркоз одночасно з інтубацією. Інтубаційна трубка має бути необхідного розміру, манжетка добре роздута, трубка добре зафіксована на тварині під час усієї операції. Перед подачею інгаляційних анестетиків бажана преоксигенація протягом 5 хвилин.
Ізофлуранісевофлуранмають меншевираженою аритмогенною дією, ніж галотан. Але всі інгаляційні анестетики мають дозозалежний вплив на ССС, і потрібно використовувати максимально низькі дози шляхом додаткового введення опіоїдів або комбінації опіоїд + дисоціатив.
Слід контролювати адекватність вентиляції пацієнта шляхом капнографії та забезпечити проведення ШВЛ з метою коригування дихального ацидозу.
Для підтримки анестезії найбільш ефективним є поєднання препаратів різних класів (мультимодальність) та введення їх інфузією з постійною швидкістю (ІПС). Цим досягається підтримка постійної, а не стрибкоподібної (піки та спади при болюсному введенні) концентрації анестетиків. Найчастіше це опіоїд + кетамін або опіоїд + кетамін + лідокаїн у розчині Рінгера лактату (найпоширенішою є суміш FLK - фентаніл, лідокаїн, кетамін). Інфузійна терапія має тривати протягом усього часу оперативного втручання.
Після інтраопераційного відновлення циркуляції існує ризик розвитку реперфузійного ушкодження (виходу ендотоксинів та цитокінів, які призводять до зниження скорочувальної здатності міокарда та вазодилатації). Реліз цитокінів може викликати системну запальну відповідь. Можна використовувати позитивні інотропи поліпшення артеріального тиску. Вони можуть поліпшити скорочувальну здатність та системний судинний опір. Добутамін підвищує скоротливість міокарда (дозволяє збільшити серцевий викид та артеріальний тиск). Допамін збільшує скоротливість, а у високих дозах і системний судинний опір. Обидва препарати можуть призвести до гіпертонії, тахікардії та аритмії.
Післяопераційний контроль
Перед екстубацією необхідно очистити ротову порожнину від води, кормових мас таслин. Також необхідно переконатися, що тварина може підтримувати адекватну сатурацію при спонтанному диханні.
Далі тварина переводиться у відділення інтенсивної терапії, де триває киснедотерапія, інфузійна терапія, знеболювання, контроль ЕКГ, АТ, оцінка частоти та типу дихання, РНК, наповнення пульсу на стегнової та під'язикової артерії, термометрія, контроль діурезу. Проводиться повторне взяття крові для вимірювання рівня лактату в крові (кожних 4–8 годин), співвідношення сечовини та креатиніну, гематокриту та глюкози, газів та електролітів крові. Для профілактики ілеуса використовується метоклопрамід (1–2 мг/кг/день). При ознаках блювання або регургітації – метоклопрамід (1–2 мг/кг/день), ондансетрон (0,5–1 мг/кг), маропітант (1 мг/кг). Рекомендовано перебування тварини у стаціонарі протягом 1–3 діб.