Злоякісна гіпертермія прояв та актуальні проблеми
Після трагічної смерті маленької дівчинки в Санкт-Петербурзі від злоякісної гіпертермії (ЗГ), що розвинулась під час анестезії при стоматологічному лікуванні, матеріалів на цю тяжку тему у мережі чимало. Ось що думає про це лікар-стоматолог, к.м.н. та керівник стоматологічних клінік «Дентал Фентезі» Володимир Олександровський, який відповів на деякі питання, які – ми у цьому впевнені – хвилюють сьогодні багатьох лікарів та пацієнтів.
32top: Скажіть кілька слів про сам синдром злоякісної гіпертермії та частоту його прояву в популяції.
Олександровський В.: Злоякісна гіпертермія (ЗГ) є успадкованим синдромом, що проявляється під час загальної анестезії або відразу після неї. Це стан гострого гіперметаболізму скелетної мускулатури з підвищеним споживанням кисню, накопиченням лактату та продукцією великої кількості СО2 та тепла, що характеризується різким підвищенням температури до 39-42°С. Фактично ЗГ можна вважати спадковим захворюванням з різним ступенем прояву гена в ознакі та різним ступенем вираженості. Люди, у яких може розвинутись ЗГ, успадкували аномальний ген (або гени) та в результаті мають порушений метаболічний статус скелетних м'язів.
Частота цього розладу в дітей віком становить за оцінками 1 випадок на 3 000 – 15 000 загальних анестезій, в дорослих пацієнтів - 1 випадок на 50 000 – 200 000 загальних анестезій. Дані відрізняються дуже сильно, оскільки проявляється це захворювання дуже рідко, та й до того ж дуже часто не діагностується. Тож правильну статистику зібрати та узагальнити дуже важко.
Помірно виражена, абортивна форма ЗГ зустрічається значно частіше, ніж фульмінантна(блискавична). Абортивна форма піддається симптоматичному лікуванню та має позитивну динаміку.
32top: Як давно медики довідалися про існування такого грізного синдрому? Чому у світі є тільки одне ліки, здатне допомогти при блискавичній формі ЗГ?
У середині ХХ століття наркоз вже став досить безпечним, а тому подібний випадок не міг привернути увагу.
Як я вже сказав, однією з умов розвитку ЗГ має бути успадкований дефект одного або кількох генів. Однак необхідна і друга умова, а саме – тригер, який провокує агент. Як показали спостереження та дослідження, таким тригером може стати ціла низка лікарських засобів. Такі препарати використовуються виключно в госпітальній медицині, це леткі та рідкі анестетики та деякі досить сильні міорелаксанти. Деякі дослідники повідомляють про випадки ЗГ, спричинені сильним стресом або позамежним навантаженням. Тому ЗГ – проблема не тільки анестезіологів і точно – не стоматологів. Це загальномедична проблема, яка поки що до кінця не вивчена і потребує подальших досліджень.
У світі дійсно є тільки один специфічний препарат, що допомагає при ЗГ - це дантролен. У 1980 році дантролен схвалено FDA до застосування в анестезіологічній клінічній практиці. Він купує ригідність скелетних м'язів без на інші м'язи організму людини. З того часу дантролен використовується при кожному випадку виявленої блискавичної форми ЗГ (зрозуміло, якщо він є у розпорядженні лікарів). Він дозволив знизити смертність від ЗГ із 65-80% до 7%.
Дантролен визнаний усією медичною спільнотою і є життєрятуючим препаратом. Чому він лише один? – По-перше, одного достатньо, адже він справді дуже ефективний. А по-друге, через вкрай рідкісне виникнення випадків ЗГ, дослідження та виробництво подібних препаратів ніяк не можна назвати прибутковими. Знайти інвесторів, готових фінансувати такі дослідження та виведення нового препарату на фармацевтичний ринок, дуже непросто.
32top: Дантролен ефективний, він рятує життя, то чому ж у потрібний момент його не виявилося у медиків у Пітері?
Олександровський В.: Справа в тому, що препарат дантролен не має належної кожним лікам реєстрації, а тому на території України він поза законом. Тобто лікувальний заклад не має права мати такий препарат, зберігати його та використовувати.
32top: Як це могло статися? Наскільки мені відомо, Дантролен був зареєстрований в Україні раніше, чому ж від нього відмовилися?
Олександровський В.: Справді, Дантролен мав реєстрацію в РФ. Тоді це був препарат фармацевтичної компанії Johnson & Джонсон. Потім компанія продала свої права на дантролен – нормальна справа у фармацевтичному бізнесі. І ось через це реєстрація препарату на території України втратила свою юридичну силу. Треба було відновлювати реєстрацію вже з новим власником, проте офіційно реєстрацію не відновили через економічну недоцільність – це було 1997 року.
Коли ми відкривали нашу першу клініку, ми готувалися вивести на український ринок дитячих стоматологічних клінік нову послугу – лікування під наркозом. Така практика поширена у всіх розвинених країнах світу. Показаннями до лікування під наркозом є ранній дитячий вік, деякі супутні захворювання, у тому числі алергічні реакції на місцеві анестетики, страх перед лікуванням, тривале та тяжке лікування тощо.
Провести ж випробування препарату натериторії Україна просто неможливо. Злоякісна гіпертермія – справді дуже рідкісне захворювання, ось наші колеги – лікарі-анестезіологи з РДКЛ – кажуть, що у них на 100 тисяч наркозів, дякувати Богу, не було ще жодного випадку ЗГ. Виходить, що для проведення випробувань усю країну треба забезпечити дантроленом та кілька років відстежувати випадки. Однак забезпечити всю країну дантроленом не лише витратно, а й неможливо – адже він не зареєстрований на території РФ! Ось і все – коло замкнулося.
Єдине, що вселяє надію – закон про орфанні (дуже рідкісні) захворювання, що набув чинності. Щоправда, список цих захворювань поки що не затверджено, наскільки я знаю. Для препаратів із цього списку буде передбачено полегшений режим реєстрації. А ось чи ввійде до нього дантролен – невідомо.
32top: Що ж можна зробити? Частота виникнення ЗГ мала, але все-таки страшно йти на ризик!
Олександровський В.: Зрозуміло, необхідно домагатися легалізації дантролену. Просто працювати та сподіватися на те, що з тобою такого не станеться, неможливо. І, звичайно ж, усіма силами знижувати ризики. ЗГ зокрема, і взагалі – будь-яких ускладнень під час виробництва наркозу.
32top: Як цього досягти?
Перед наркозом лікар анестезіолог зобов'язаний поговорити з пацієнтом або його батьком (якщо це дитина). Ретельний збір анамнезу дозволяє насторожитись, якщо якісь тривожні факти мають місце. У випадку з ЗГ це були незвичайні реакції на тригерні речовини у самого пацієнта або його родичів, непереносимість кави, незвичайний стан поперечно-смугастих м'язів, що виражається іноді в косоокості, птозі, кривоша, деяких генетичних захворюваннях.
Якщо подивитися на статистику прояву ЗГ, стане зрозуміло,що використання міорелаксанту сукцинілхоліну підвищує ризик виникнення ЗГ у рази! Тим часом як інгаляційний анестетик Севоран (що дозволяє інтубувати пацієнта без використання міорелаксанту) є одним із найбезпечніших з точки зору виникнення ЗГ. За 20 років його використання з 700 мільйонів пацієнтів лише у 46 осіб виникло ускладнення ЗГ. Хоча у дівчинки Маші реакція виникла саме на Севоран.
Використання в стоматологічній практиці апаратів із закисом азоту кисневою сумішшю також дуже правильно, адже закис азоту не є тригером і не провокує розвиток ЗГ.
32top: Знижувати ризики – справа хороша. Однак цю роботу добре було б якось організувати. А хто зможе взяти на себе цю місію?
Олександровський В.: Таку місію має взяти він асоціація ЗГ. Нам треба не просто домагатися реєстрації дантролену в РФ, а й створювати таку асоціацію. У США Асоціація злоякісної гіпертермії (MHAUS) була створена ще в 1981 році, з метою покращення медичної допомоги при ЗГ, надання необхідної інформації пацієнтам, підтримки та проведення досліджень у цій галузі.
Нині подібна організація існує й у Європі – Європейське бюро з вивчення ЗГ.
українська асоціація могла б багато зробити для того, щоб випадки ЗГ не залишалися за зачиненими дверима операційною, щоб лікарі та пацієнти більше знали про це вкрай рідкісне, але від цього не менш небезпечне захворювання. Асоціація могла б реєструвати дані, брати участь у міжнародних дослідженнях, популяризувати кофеїн-галотановий тест, який дозволяє визначати схильність до ЗГ ще до лікування.
Я все-таки впевнений, що дантролен незабаром буде зареєстрований, особливо у світлі трагедії.Наркозні методики стають все безпечнішими, вони необхідні для проведення якісного та комфортного лікування. Хочеться сподіватися, що подальше вивчення ЗГ дозволить дедалі успішніше справлятися з цим важким захворюванням.