Злоякісні пухлини товстої кишки етіологія, патогенез, клініка (симптоми) та лікування
Рак товстої кишки вдвічі частіше вражає чоловіків, ніж жінок. Він може виникати у будь-якому віці, включаючи дитячий та юнацький. Однак частіше його виявляють у старших вікових групах (у 60-69 років та 70-79 років - 28 і 18% відповідно). В осіб найстаршої вікової групи (80-89 років і старше) частота його знижується, наближаючись до такої в осіб молодого віку.
Мал. Етіологія раку товстої кишки
Злоякісні пухлини товстої кишки ділять на два види: рак та саркому. Ракові пухлини походять від епітеліального покриву стінки кишки. У товстій кишці ракові пухлини становлять приблизно 92,4% усіх злоякісних пухлин і мають будову аденокарциноми. У 3-4% випадків ракові пухлини мають будову плоскоклітинного раку. Усі інші випадки припадають на саркоми. Саркоми - це злоякісні пухлини, що виходять з неепітеліальних тканин стінки кишки - м'язової (лейоміосаркома), нервової (нейросаркома), фіброзної (фібросаркома), лімфоїдної (лімфосаркома), жирової (ліпосаркоми) і ін До овану пухлина, яка розвивається з пігментних клітин та отримала назву «чорна смерть».
Макроскопічноракова пухлина в товстій кишці може мати такий вигляд: 1. Поліпоподібна форма. Пухлина у вигляді вузла на більш менш широкому підставі або ніжці, що росте в просвіт кишки. Прогностично - це найбільш сприятлива форма росту пухлини, що зустрічається рідко, зазвичай на ранніх стадіях. 2. Блюдоподібна форма. Являє собою пухлину у вигляді чаші, блюдця, з піднятими, валикоподібними краями. Межі такої пухлини досить чіткі, без інфільтрації навколишніх тканин. Це виразковий поліпоподібний рак.
Мал. Класифікація (стадії) раку товстої кишки
Клініка (симптоми) раку товстої кишки
Протягом захворювання поступово прогресує. Наростає анемізація, збільшується ШОЕ, з'являється лихоманка, прогресує ракова кахексія. Тривалість життя хворих без лікування становить 2-4 роки. Смерть настає від виснаження або охолодження: профузних кишкових кровотеч, перфорації кишки, кишкової непрохідності.
Клініка раку ободової кишки включає: 1. Загальні прояви захворювання функціонального (минущого) характеру: помірний біль у животі, часто невизначеної локалізації, втрата апетиту, нудота, відрижка, неприємні відчуття в роті, блювання, що періодично виникає, здуття живота, почуття тяжкості в животі. Біль у животі буває різного ступеня інтенсивності, частіше постійної, не пов'язаної з актом дефекації та випорожненням кишок. Симптоматика досить невизначена і не дозволяє відразу запідозрити у хворого на рак ободової кишки. Зазначені ознаки захворювання входять до групи про малих, чи ранніх, ознак раку ободової кишки.
Цікаво, що вперше групу малих ознак раку травного тракту докладно описав Л.Н.Толстой у знаменитій повісті «Смерть Івана Ілліча». Опис ознак захворювання Л. Н. Толстим настільки яскраво, барвисто, що не можна не зупинитися на деяких із них. «Не можна було назвати нездоров'ям те, що Іван Ілліч казав іноді, що у нього дивний смак у роті і щось незручно у лівій половині живота. Але трапилося, що незручність ця стала збільшуватися і переходити не в біль ще, але в свідомість тяжкості постійної в боці і в поганий настрій. Поганий настрій це все посилювалося і посилювалося, стало псувати що встановилася. приємністьлегкого та пристойного життя».
Одним із симптомів малих ознак є зміна самопочуття хворого, погіршення його настрою-«іпохондрія», як казали древні. 2. Кишкові розлади. Хворі відзначають порушення функції кишок у вигляді завзятого запору, що не купується прийняттям проносних засобів, послаблюючої дієти та ін. Іноді, навпаки, пронос, частий, рідкий стілець. Причому появу такого рідкого випорожнення хворі пов'язують, як правило, з похибками в дієті, харчовими отруєннями. Іноді кишкові розлади з'являються у вигляді чергування проносу та запору, здуття та бурчання в животі. 3. Порушення кишкової прохідності. Цей симптом пов'язаний з тим, що пухлина в кишці досягає значних розмірів, перекриває просвіт кишки, перешкоджаючи проходженню калу та газів. Це, як правило, симптоми пізніх стадій раку ободової кишки. Хоча іноді навіть за порівняно невеликих пухлинах, на ранніх стадіях можлива поява клініки кишкової непрохідності, якщо пухлина інвагінує стінку кишки, тобто. втягує її всередину, утворюючи подвійний циліндр.
Слід зазначити, що симптоми кишкової непрохідності частіше виникають при раку лівої половини ободової кишки: низхідної кишки, кишки сигмовидної, селезінкового вигину. Це пов'язано з тим, що ширина лівої половини ободової кишки в 2 - 3 рази менше, ніж просвіт правої половини, а консистенція калу в лівій половині кишки значно густіша, ніж у правій половині. 4. Патологічні виділення під час дефекації (кров, слиз, гній). Це найбільш яскраві, тривожні симптоми, що змушують хворих замислитися про неблагополуччя свого здоров'я. Причому кров зазвичай не червона, а темна, стара, що розклалася, перемішана з каловими масами. Зазначена група симптомів має важливе значення у діагностиці ракуободової кишки, вона найбільш характерна для раку лівої половини ободової кишки. 5. Порушення загального стану хворих: анемія, загальне нездужання, слабкість, зниження маси тіла, підвищення температури тіла (від субфебрильних цифр до 40-41 ° С). Будь-яке незрозуміле схуднення вимагає онкологічної настороженості, серйозного обстеження щодо можливого наявності онкологічного захворювання. Анемія іноді буває настільки вираженою, що змушує хворого звернутися до лікаря, при цьому кишкові симптоми іноді відсутні.
Поєднання вищезгаданих симптомів дає картину токсико-анемічного синдрому. Останній характерний для раку правої половини ободової кишки (сліпа кишка, висхідна кишка, печінковий вигин). Прояв цього синдрому можливий і при порівняно невеликих пухлинах.
6. Самостійне виявлення пацієнтом у себе пухлини у животі. Як не дивно, іноді при повному здоров'ї хворий намацує у себе в животі «якусь шишку», освіту, пухлину. Діагностика захворювання у разі вже цілеспрямована і швидко дає результат.
Наявність пухлини в животі, що пальпується, - це симптом, характерний для раку правої половини ободової кишки, хоча може бути і при локалізації пухлини в будь-якому її відділі.
При раку правої половини ободової кишки виявляють такі симптоми: 1) біль у животі; 2) порушення загального стану хворого (токсико-анемічний синдром); 3) наявність пальпованої пухлини в животі; при раку лівої її половини: 1) кишкові розлади (запор, пронос, чергування їх та ін.); 2) порушення кишкової прохідності; 3) патологічні виділення.
Для клініки раку прямої кишкихарактерні наступні симптоми. 1. Патологічні виділення. Це найчастіший і найхарактерніший симптомраку прямої кишки. Найбільш характерні кров'янисті виділення із заднього проходу. Вони спостерігаються у 75-90% хворих. Виділення крові бувають не тільки з калом при дефекації, а й поза цим актом. Причому на відміну від раку ободової кишки кров буває не тільки старою темною, але й свіжою, червоною, яка характерна, наприклад, для геморою. На геморой страждає близько 15 % дорослого населення, тому багато хворих виділення червоної крові при дефекації пов'язують із цим захворюванням. Спостерігається також виділення слизу білого, жовтого або брудно-коричневого кольору, іноді-гною, якщо приєднуються вторинні запальні явища. 2. Розлади функції кишок: запор, пронос чи інколи чергування їх. 3. Часті помилкові позиви на низ, звані тенезми. У хворого часто, іноді буквально постійно виникає бажання випорожнити пряму кишку, «вабить на унітаз». Зазначений симптом пояснюється тим, що пухлина подразнює чутливі рецептори прямої кишки та створює враження про переповнення її каловими масами. Позиви виникають іноді до 15-20 разів (і більше) на добу.
4. Біль у задньому проході. На початку захворювання вона виникає під час акту дефекації, проходження калових мас через ракову пухлину, подразнюючи її. У міру зростання пухлини біль у задньому проході стає постійним. При занедбаних стадіях захворювання характерний нічний біль. 5. Загальних проявів захворювання: анемії, зниження маси тіла, поганого апетиту, слабкості, землістого кольору обличчя – у початкових стадіях хвороби практично немає. У початкових стадіях захворювання - це звичайні, квітучі, здорові на вигляд люди. Певною мірою це дезорієнтує лікарів. При поширених формах хвороби, коли відзначається загальнотоксична дія ракової пухлини на весь організм, можливопоява вищезгаданих симптомів. У запущених стадіях захворювання можуть приєднуватись пригніченість, дратівливість, депресія.
Клініка раку анального каналу. Злоякісні пухлини анального каналу-порівняно рідкісні захворювання, вони становлять 1-6% всіх злоякісних пухлин прямої кишки.
Рак анального каналу це рак практично візуальної локалізації. Він має яскраву клінічну картину, яка відрізняється від клініки раку ободової та прямої кишок.
Практично не зустрічається рак анального каналу з безсимптомним перебігом, чого не скажеш про інші форми раку. Вже на ранніх стадіях рак анального каналу дає яскраву клінічну симптоматику. Найчастіший і ранній симптом - наявність домішки червоної крові в калі. Цей симптом реєструється у 93% хворих. Слиз, гній трапляються при раку анального каналу дуже рідко.
Частим симптомом є біль у задньому проході (у 84% хворих). Причому на відміну від раку прямої кишки біль при раку анального каналу досить ранній симптом захворювання. Причина цього в тому, що анальний канал має дуже багату чутливу іннервацію, пов'язану з особливою, замикаючою функцією.
Такі симптоми, як запор, помилкові позиви на низ), відчуття стороннього тіла в задньому проході, свербіж навколо заднього проходу при раку анального каналу спостерігаються рідко.
Діагностика раку товстої кишки
Обстеження проктологічних хворих починають із огляду та пальпації черевної порожнини, пахових зон, огляду зони навколо задньопрохідного отвору. Це дозволяє іноді виявити пухлину в черевній порожнині, зоні задньопрохідного отвору.
Мал. Діагностика раку товстої кишки. Колоноскопія
Обов'язково та дуже важливо пальцеве дослідження прямоїкишки. Відомо, що у 70% випадків при раку прямої кишки та 100% випадків при раку анального каналу пухлина визначається при пальцевому дослідженні. Ректороманоскопія дозволяє оглянути нижні 30 див товстої кишки, тобто. весь анальний канал, пряму кишку (її довжина 15-20 см), а також дистальну (нижню) частину сигмовидної кишки.
При рентгенологічному дослідженні визначають рельєф слизової оболонки кишки, деталі її розташування та особливості, наявність виразок, пухлин тощо.
Фіброколоноскопія - найточніший метод дослідження товстої кишки, що дозволяє виявити пухлину товстої кишки будь-яких розмірів, взяти біопсію та біологічно ідентифікувати її.
Найбільш ефективним методом раннього визначення початкового раку та передраку товстої кишки є тест на приховану кров у калі-гемокульт-тест. Метод заснований на тому, що найменші поліпи та пухлини при проходженні калових мас травмуються та виділяють невелику кількість крові з калом. Гемокульт-тест – досить ефективний, дешевий та зручний метод дослідження. Він відрізняється точно встановленою чутливістю саме на колоректальні пухлини, не дає позитивних реакцій на кровотечі при геморої або виразках шлунка та дванадцятипалої кишки. При взятті аналізу немає необхідності дотримуватися суворої дієти, як при інших тестах на приховану кров у калі.
Лікування раку товстої кишки
Єдиним радикальним методом лікування при раку прямої та ободової кишок є хірургічний. При раку лівої половини ободової кишки (рак селезінкового вигину, рак низхідної кишки) виконують лівосторонню геміколектомію. При цьому видаляють ліву половину поперечної кишки, селезінковий вигин, низхідну кишку, а також прилеглу жирову тканину разом з лімфатичними вузлами.
При раку правої половини ободової кишки проводять аналогічну операцію.
При раку сигмовидної кишки роблять резекцію сигмовидної кишки разом із прилеглою жировою тканиною та лімфатичними вузлами.
Мал. Лікування раку товстої кишки
Операції при раку прямої кишки технічно складніші, ніж при раку ободової кишки. Хірургом вирішується завдання як радикального видалення пухлини, а й збереження природного пасажу калових мас за кишками, без накладання протиприродного заднього проходу передню черевну стінку. Технічно набагато простіше видалити всю пряму кишку з пухлиною і вивести кінець сигмовидної кишки на передню черевну стінку у вигляді колостоми (неприродного заднього проходу). Однак функціонально ця операція приносить хворому сильні моральні муки, іноді настільки сильні, що він цурається операції. Тому майстерність хірурга полягає в тому, щоб не тільки радикально видалити пухлину прямої кишки, а й провести ощадну, функціонально вигідну сфінктерозберігаючу операцію.
При локалізації пухлини в нижній третині прямої кишки та в анальному каналі, коли уражені анальні сфінктери, проводять черевно-промежинную екстирпацію прямої кишки. Суть її у тому, що видаляють всю пряму кишку, анальні жоми, прилеглу жирову тканину. Кінець сигмовидної кишки оформляють у вигляді протиприродного заднього проходу (колостоми) на передній черевній стінці.