Зразок № 3 Повідомлення про поважні причини неявки на порядку денному
Начальнику відділу Військового комісаріату
Санкт-Петербурга по(вказати район)району
комісаріату по Вашому району)
Начальнику РУВС(вказати район)району
Адреса для відповіді
Заява
Я, ПІБ призовника, року народження, повідомляю Вам про те, що на порядку денному встановленої (невстановленої) форми(вказати номер порядку денного, дату і час явки, мета виклику)з'явитися не можу, у зв'язку з(Вказати поважну причину).
У міру одужання зобов'язуюсь повідомити Вас письмово.
На підставі вищевикладеного,
Долучити цю заяву до моєї особистої справи;
Не здійснювати щодо мене розшукових заходів через відсутність законних підстав для цього;
Копію довідки (виписки, лікарняного листа, іншого документа) буде подано пізніше.
Зразок № 4 Заява про постановку на диспансерний облік, надання засвідченої копії картки форми-30 та виписки з медкартки
Комітет з охорони здоров'я Санкт-Петербурга
СПб, вул. Мала Садова, буд. 1
Відділ охорони здоров'я
Медична страхова компанія, в якій юнак застрахований
(згідно з полісом ЗМС)
ВідПІБгромадянина
Адреса для відповіді:
Заява
Я, ПІБ, рік народження(або ПІБ довіреної особи, дію на підставі довіреності (№ довіреності) виданої мені моїм сином, ПІБ).
Повідомляю Вас, що я має такі скарги на стан здоров'я:докладно описати скарги на стан здоров'я.
Я(мій довіритель)обстежений у _______(вказати медичний заклад).Мені поставлено такі діагнози:(вказати діагнози)і надано рекомендації(вказати рекомендації ).
Япотребую лікування та спостереження за місцем проживання.
На підставі вищевикладеного,
1. Поставити мене на диспансерний облік до лікаря-фахівця(вказати спеціаліста).
2. Оформити і видати мені(або моєму представнику за довіреністю)завірену належним чином копію (карти) форми-30 (карти диспансерного спостереження), а також повну завірену виписку з амбулаторної карти мого довірителя.
Додаю результати обстежень(результати стаціонарного або амбулаторного обстеження)на(вказати кількість)листах:
Довідка (вказати медичний заклад, номер довідки та дату обстеження);
Акт про вкладення, підписаний свідками(зразок № 8)