1 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я Україна КРОПІНИ У КАРДІОЛОГІЧНІЙ ПРАКТИЦІ Посібник для лікарів

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я Україна ТРОПОНІНИ В КАРДІОЛОГІЧНІЙ ПРАКТИЦІ Посібник для лікарів МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я Україна “Стверджую” Голова секції з кардіології Вченої ради МОЗ РФ

академік О.І. Чазов Протокол No 5.

КРОДІНИ У КАРДІОЛОГІЧНІЙ ПРАКТИЦІ Посібник для лікарів АННОТАЦІЯ. Посібник містить сучасні відомості про тропоніни [тропоніни Т і I] - висококоспецифічні і чутливі біомаркери міокардіального некрозу, їх застосування в кардіологічній практиці - діагностиці інфаркту міокарда, прогностичної цінності, значення для вибору оптимальної тактики антитром без підйому сегмента ST. Призначений для лікарів кардіологів, терапевтів.

Тюменський кардіологічний центр – філія НДІ кардіології Томського наукового центру Сибірського Відділення української Академії медичних наук АВТОРИ:

доктор медичних наук, професор С.В. Шалаєв, кандидат медичних наук Є.С.Петрік, А.В. Панін РЕЦЕНЗЕНТИ:

доктор медичних наук, професор В.М. Тітов доктор медичних наук І.І. Старовірів ЗМІСТ I. Вступ II. Тропоніновий комплекс міокардіоцитів ІІІ. Матеріально-технічне забезпечення методів. Показання для застосування IV. Тропоніни в діагностиці гострого інфаркту міокарда. Чутливість, специфічність, клінічне значення V. Тропоніни у діагностиці мікроінфарктів при нестабільній стенокардії. Прогностичне значення VI. Значення тропонінів у виборі тактики лікування гострихкоронарних синдромів без підйому ST VII. Використання експрес методів визначення тропонінів у клінічній практиці VIII. Висновок IX. Список літератури СПИСОК СКОРОЧЕНЬ АСТ Аспартатамінотрансфераза ІМ Інфаркт міокарда КК Креатинкіназа КК МВ Ізофермент МВ креатинкінази ЛДГ Лактатдегідрогеназа НС Нестабільна стенокардія ОКС Гострі коронарні синдроми ТнС Тропонін ТнТ Г Електрокардіограма ВСТУП Проблема своєчасної діагностики ІМ, на жаль, не втрачає своєї актуальності, і низка досліджень цілком безперечно це підтверджують: від 4% до 8% хворих відпускаються з лікувальних закладів з не діагностованим гострим ІМ [1 3].

Крім клініки, критерійних змін ЕКГ, обов'язковим компонентом діагностичної тріади гострого ІМ, запропонованої раніше Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я, є транзиторне підвищення в периферичному кровотоку так званих біомаркерів міокардіального некрозу [4].

Визначення активності КК протягом багатьох років було “стандартом” у діагностиці ІМ.

Сучасним “стандартом” є визначення міокардіальної фракції КК – КК МВ [існують методи визначення як її активності, так і кількісного змісту – КК МВmass, а також визначення ізоформ КК МВ], міоглобіну. Практичне застосування методів визначення загальної КК, ЛДГ [включаючи ізоформи], АCT як біомаркери ІМ внаслідок їх низької специфічності нині не рекомендується [5].

Останніми роками у клініці дедалі ширше використовується визначення компонентів тро понінового комплексу міокардіоцитів – ТнТ і TнI. Здатність останніх відображати навіть мінімальне пошкодження міокарда, їх висока специфічність і чутливість багато в чому послужили приводомперегляду сучасної діагностики ІМ[5]. Підвищення рівня тропонінів у хворих на ГКС є одним з найважливіших незалежних предикторів наступного несприятливого прогнозу, що дозволяє прогнозувати ефективність низки сучасних антитромботичних втручань.

ТРОПОНІНОВИЙ КОМПЛЕКС МІОКАРДІОЦИТІВ Тропонін – універсальна для поперечно смугастої [міокард, скелетні м'язи] м'язи структура білкової природи, що локалізується на тонких міофіламентах скорочувального апарату [Малюнок 1]. Тропоніновий комплекс складається з 3 компонентів – ТнС, ТнТ і ТнI і після зв'язування з іонами Са2+ за допомогою конформаційних змін забезпечує скорочувальну функцію міокардіоцитів. Амінокислотна послідовність міокардіального ТнС ідентична з що міститься в кістяковій мускулатурі. ТнТ і ТнI існують у специфічних для міокарда ізоформах, що відрізняються від ізоформ скелетних м'язів. Їх синтез кодуються певними генами і ці білки мають унікальну амінокислотну послідовність. Саме цим пояснюється абсолютна специфічність використовуваних методів виявлення міокардіальних ізоформ ТнТ і Тні. Молекулярна вага ТнТ становить 37000 дальтонів, у ТнІ дещо він менший за 24000 дальтонів. Вміст ТнТ у міокардіоцитах приблизно в 2 рази перевищує рівень ТнI. Тропоніни містяться у клітинах переважно у структурно організованій формі, проте їх невелика кількість перебуває у цитоплазмі у вільному вигляді приблизно 6 8 % всього серцевого ТнТ та 2.8 4.1 % ТнI [6].

н ТнС ТнТ Актин та ін Рисунок 1. Тропоніновий комплекс міокардіоциту (Eur. Heart J. 1998;

МАТЕРІАЛЬНО ТЕХНІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ МЕТОДІВ. Показання до застосування В даний час у практиці використовуються як методи кількісного, так і якісного визначення тропонінів, є тестсистеми для експрес виявлення тропонінів. У порівняльному аспекті основною перевагою методів визначення ТнТ є їх стандартизованість, тоді як діагностичні системи на ТнI відрізняються одна від одної більш, ніж по 10 параметрів [8]. З іншого боку, якщо кількісне визначення ТнТ можливе за допомогою технологій ELISA, потребує високотехнологічної апаратури Elecsys, то ТнI може бути визначений на багатофункціональних біохімічних аналізаторах.

Все більшого застосування отримують тест системи для швидкого якісного виявлення підвищених [0.1 нг/мл] рівнів ТнТ у крові. Подібні системи, що базуються на методах “сухої” хімії, випускаються компанією “ROCHE”. Суть методу полягає у виявленні ТнТ у венозній крові за допомогою моноклональних антитіл на спеціальних смужках. Для діагностики використовується венозна гепаринізована кров у кількості 150 мкл. Результат оцінюється протягом 15 хвилин. При цьому у разі вмісту ТнТ у крові 0.1 нг/мл і більше відзначається поява двох фарбованих ліній [контрольної та індикаторної]. За негативного результату – лише контрольної.

Позитивний результат означає, що є пошкодження міокардіоцитів.

При наявному обладнанні для кількісного визначення ТнТ, або ТнI, згідно з рекомендаціями European Society of Cardiology, American College of Cardiology [5], будь-які значення, що перевищують 99 процентиль розподілу показників у контрольній групі [норма встановлюється в кожній лабораторії], вважаються індкаторами. некрозу.

Показання для визначення тропонінів: діагностика ІМ, оцінка реперфузії після застосування тромболітичної терапії, виділення груп високого коронарного ризику серед хворих на ГКС без підйому сегмента ST, виділення хворих,одержують найбільший ефект від низькомолекулярних гепаринів.

IV. КРОПІНИ У ДІАГНОСТИЦІ гострого інфаркту МІОКАРДУ.

ЧУВЧИСНІСТЬ, СПЕЦИФІЧНІСТЬ, КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ У Таблиці 1 представлені дані, що характеризують кінетику біомаркерів [міоглобін, КК, КК МВmass, ТнТ, Тні], залежно від часу розвитку ІМ. Представлені середні показники із зазначенням діапазонів відхилень значень у межах 95% х довірчих інтервалів.

БІОМАРКЕРИ ІНФАРКТУ МІОКАРДУ [дані справедливі для ЇМ без застосування тромболітичних засобів] Біомаркер Час підвищення, Час [годинник] максимального повернення підвищення, до початкового рівня, [годинник] [годинник] Міоглобін 3.3 6.0 [5.5 4.5 . ] КК 5 16 [4.3 8.1] [11.9 20.5] [72.6 130] КК МВmass 4 14 [3.5 5.3] [11.5 15.6] [68.8 96.3] ТнТ 5 18 [3.5 8.1] 4.5 19 [4 6.5] [12.8 29.8] [105 168] Примітка до Таблиці 1: представлені середні показники із зазначенням діапазонів відхилень від середніх значень у межах 95% x довірчих інтервалів.

Ці дані справедливі для “природного” перебігу ІМ без застосування тромболитичної терапії, оскільки реперфузія істотно змінює зазначені в Таблиці 1 тимчасові параметри. Як видно, найбільш раннім біомаркером ІМ є міоглобін – його підвищення в пе- риферичному кровотоку відзначається через 2.5 4.3 години [в середньому 3.3 години] від початку ІМ. Підвищення ТнТ відзначається через 3.5 8.1 години [у середньому – 5 годин], Тні відповідно 4 6.5 годин [4.5 години]. Середній час максимального підвищення ТнТ посідає 18 годин, ТнI – на 19 годин.

Діагностична цінність будь-якого біомаркера ІМ визначається співвідношенням головним чином 2 х характеристик - показників чутливості та специфічності. M. Plebani із співавт. [9] впорівняльному аспекті досліджували чутливість міоглобіну, КК, КК МВmass, ТнТ і ТнI у діагностиці ІМ через 3, 6 та 12 годин від розвитку захворювання [Таблиця 2].

ЧУТЧІСТЬ І СПЕЦИФІЧНІСТЬ БІОМАРКЕРІВ ІНФАРКТУ МІОКАРДУ біомаркер чутливість специфічність 3 6 годин годин годин Міоглобін 69 100 100 [48 86] [87 100] [87 100 73] [61 93] [87 100] [80 96] ТнТ 51 78 100 [26 70] [58 89] [82 96] [78 95] КК 31 54 88 [14 52] [33 73] [70 97] [52 78] КК МВmass 46 8 27 67] [70 97] [87 100] [66 88] Примітка до Таблиці 2: представлені середні показники із зазначенням діапазонів відхилень від середніх значень в межах 95% довірчих інтервалів. Дані M. Plebani з співавт. [9] Як видно з даних, представлених у Таблиці 2, показники чутливості тропонінів через 3 години були приблизно однаковими [51 54%] і вигідно відрізнялися від відповідного даних як КК [31%], так і меншою мірою КК МВmass [46 %]. Найбільш високу чутливість до 3-ї години мав міоглобін – 69% з діапазоном відхилень у межах 95% го довірчого інтервалу від 48 до 86%. Через 6 годин від початку ІМ чутливість ТнТ становила 78%, ТнI – 81%, до 12 години – 100% в обох випадках. У той же час показник чутливості КК до 12 години не перевищував 88%. Специфічність серед досліджуваних біомаркерів була найвищою у тропонінів і найнижчою у міоглобіну. Співвідношення чутливості та специфічності у тропонінів приблизно відповідало такому КК МВmass.

Оскільки ступінь підвищення в периферичному кровотоку тропонінів прямо пропорційна розмірам вогнища некрозу [10], то цілком закономірно, що рівень тропонінів корелює з ризиком смерті. Так, за даними Е.Ohman із співавт. [11], у хворих на ІМ з підйомом сегмента STраннє підвищення ТнТ [0.1 0.2 нг/мл] асоціювалося з підвищенням 30 денної летальності на 300% порівняно з хворими, які не мали при госпіталізації суттєвого підвищення рівня ТнТ. A.