1 Міністерство охорони здоров’я України Казанський державний медичний
Казанський державний медичний університет
Кафедра променевої діагностики та променевої терапії
ІНТЕНСИВНА ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ ШЛУНКА
Методичні вказівки для лікарів та студентів медичних вузів
Друкується за рішенням Центральної координаційно-методичної ради
Казанського медичного університету
Укладачі: професор, д м.н М Ф Мусін, доцент, к.м.н.А.Ф.Юсупова професор, д.
м.зв. І.І.Камалов Рецензенти: Заслужений лікар РТ, зав. відділення ендоскопії РКБ РТ, Сафін P.Ш.
Професор кафедри хірургії КДМУ, д.м.н., заслужений діяч науки РТ Саліхов І.Г.
Інтенсивна діагностика захворювань шлунка / М. Ф. Мусін, А. Ф. Юсупова, І. І. Камалов. Казань, КДМУ, 1997.18 с.
На підставі даних літератури та власного досвіду укладачів у методичних вказівках надано порівняльну оцінку інформативності та діагностичні можливості різних існуючих в даний час методів дослідження захворювань стравоходу та шлунка, проведено порівняльну характеристику рентгенологічного та ендоскопічного методів при різних нозологічних формах, розроблено показання до проведення того чи іншого методу. дослідження.
Призначені для лікарів, студентів медичних вузів та медичних факультетів університетів, інтернів та ординаторів.
Методичні вказівки затверджено МОЗ РТ.
У зв'язку з високою частотою захворювань шлунка дотепер є актуальним своєчасна та точна діагностика цієї патології. Загальновизнана провідна роль рентгенологічного дослідження в комплексній діагностиці захворювань органів травлення. Проте введення у практику гнучкихезофагогастродуоденоскопів, що забезпечують відносну безпеку обстеження, значно підвищило значення ендоскопічного методу. Багато великих фахівців в даний час переконані, що ФЕГДС фіброезофагогастродуоденоскопія є основним методом отримання зображення у хворих із захворюваннями верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Однак ми у своїй практиці переконалися, що рентгенологічний метод досі не втратив свого значення і, більше того, у деяких випадках є вирішальним у постановці діагнозу.
Наступ ендоскопії справило сприятливий вплив на розвиток та вдосконалення рентгенологічного методу, переважно у напрямку функціональних і динамічних досліджень. Своє місце у загальному діагностичному процесі зайняли такі методи отримання зображення, як КТ, рентгенівська комп'ютерна томографія та ультразвукові методи дослідження УЗД. Метод радіонуклідної діагностики РНД оцінюється переважно як функціональний метод дослідження.
Велика кількість досліджень присвячена вивченню ролі того чи іншого методу в діагностиці, натомість на практиці гастроентерологи стикаються з проблемою з чого починати обстеження? з рентгенологічного чи ендоскопічного дослідження. У багатьох випадках проведення лише одного з них буває необхідною та достатньою умовою для встановлення діагнозу. Різке скорочення рентгенологічних досліджень, у клініках змушує заново подивитись це питання.
Проблема інтенсивної діагностики (Мусін М.Ф., 1984, Мусін М.Ф. і співавт., 1988, 1989, 1990), що вивчає можливість та ефективність різних діагностичних досліджень, кінцевою метою ставить розробку діагностичних стратегій, тобто послідовність методів дляпостановки діагнозу. В результаті проведених раніше досліджень ми дійшли висновку, що для постановки точного нозологічного діагнозу буває необхідним і достатньо проведення кількох, частіше трьох методів дослідження у певній послідовності, яку ми назвали стратегією (3,4,5). Оцінюючи методу надавалося значення як його інформативності, враховувалася також його безпеку, доступність і надійність. Слід у будь-якому випадку завжди визначити стратегію дослідження, ґрунтуючись на сильних сторонах, якими володіють різні діагностичні методи в конкретних клінічних ситуаціях.
І навпаки, якщо проведення ендоскопії дає сформульований діагноз, це також є достатнім, тільки неоднозначні висновки ведуть до проведення додаткових, зокрема рентгенологічного дослідження.
Однак подвійне контрастування не могло повністю замінити класичне рентгенологічне дослідження та застосовувалося як один з компонентів дослідження. Поєднання цих двох способів було названо двоетапним обстеженням (Marshan R. et al., 3983) В даний час стандартним методом дослідження при захворюваннях шлунка та 12 п.к, є подвійне контрастування з барієвою суспензією. Найчастіше використовується двоетапний метод, що включає просте контрастування барієвої суспензії і подвійне з гарним імпрегнуванням слизової оболонки барієвої суспензією з відповідним газовим наповненням. Водорозчинні та йодовмісні контрастні препарати застосовуються при підозрі на перфорацію виразок, атакож при дослідженні нових анастомозів.
При тугому заповненні шлунка контрастною масою 100150 мл барієвої суспензії лікар вивчає положення, форму, величину та обриси шлунка, його тонус і перистальтику, перебіг спорожнення, стан пілоричного каналу та дванадцятипалої кишки.
За допомогою подвійного контрастування можливе вивчення рельєфу слизової оболонки у відповідних проекціях всіх відділів стравоходу, шлунка та 12 п. до Для первинного подвійного контрастування у вертикальному положенні досліджують стравохід за допомогою 23 ковтків барієвої суспензії. Потім після прийому 5070мл контрастної речовини пацієнт випиває газоутворюючий порошок і подальше дослідження проводять частіше в горизонтальному положенні. Складчастий рельєф слизової оболонки непостійний і в міру роздування шлунка складки змінюють свою форму, товщину і зникають. З'являється зображення тонкого рельєфу слизової оболонки у вигляді пористого малюнка шлункові поля, що відрізняється своєю сталістю.
Таким чином, сучасне рентгенологічне дослідження шлунка в умовах рентгенотелебачення повинно включати дослідження рельєфу та пневморельєфу, фази напівтугого та тугого заповнення та методику подвійного контрастування. У процесі дослідження необхідно виробляти прицільні та оглядові рентгенограми рельєфу, пневморельєфу та виявлення патологічних змін, якщо такі є Фіброезофагогастродуоденоскопія Створення нових видів ендоскопічних приладів на основі волоконної оптики, з їх високою роздільною здатністю можливості у галузі гастроентерології.
Інформативність, відносна простота та безпека ендоскопічних методів дозволяютьзастосовувати їх також у поліклінічних умовах.
Безперечною перевагою ендоскопічного дослідження є можливість візуально оглянути патологічну ділянку, визначити її розміри, щільність при інструментальній пальпації та морфологічного підтвердження виявленої патології. Крім того, існує низка патологічних станів, виявлення яких можливе лише при проведенні ендоскопічного дослідження (табл.
Планова гастроскопія показана у всіх випадках, коли вона сприяє встановленню або уточненню діагнозу та виявленню змін у шлунку, які можуть вплинути на вибір раціонального методу лікування.
Екстрена гастроскопія показана для виявлення причини шлункової кровотечі, для діагностики та видалення сторонніх тіл шлунка, для диференціальної діагностики захворювань шлунка та гострих хірургічних захворювань, для встановлення характеру пилородуоденального стенозу органічного або функціонального Протипоказаннями до гастроскопії є захворювання стравоходу, при захворюваннях стравоходу але є підвищений ризик перфорації опік. рубцева стриктура, аневризм аорти. Відносним протипоказанням до дослідження може бути загальний тяжкий стан хворого.
Застосування сучасних ендоскопів зумовлює відносну безпеку гастроскопії. Найбільш грізне ускладнення перфорація в основному може бути у людей похилого віку і хворих з нестійкою психікою.
Ультразвукові методи дослідження.
Ультразвукове дослідження шлунка включає три етапи.
• Стандартне надшкірне дослідження • дослідження надшкірне при заповненні шлунка дегазованою рідиною.
При дослідженні зазвичай визначається п'ять шарів стінки шлунка або зовнішній івнутрішні контури без шарів. Шлунок заповнюється 250-400 мл рідиною чай або безм'якотні соки, обстеження починають при положенні хворого на спині, потім на лівій бічній з поворотом на живіт в цьому положенні досліджується кардіальний відділ і кут шлунка, в положенні сидячи вивчають тіло, синус і антральний відділи, на правом цибулину дванадцятипалої кишки.
Проведення трьох видів ультразвукового дослідження дозволяє оцінити цей метод досить інформативним як при ендофітних, так і за екзофітних форм росту пухлини. У плані визначення локалізації пухлини метод УЗД збігається із ФЕГДС; рентгенологічне дослідження у поєднанні з УЗД дозволяє більш точно визначити її протяжність, ніж ФЕГДС та рентгеноскопія.
Переважно традиційне надшкірне ультразвукове дослідження проводити на початку і при виявленні будь-яких змін у стінці шлунка, наприклад, потовщення при карциномі. Другим етапом проводити націлено на патологічну ділянку ендоскопічне дослідження. При цьому при підслизовому зростанні більш інформативним є ендосонаграфічне дослідження, що дозволяє побачити всі п'ять шарів стінки шлунка і диференціювати пухлину в залежності від того, з яких шарів визначається її зростання.
Традиційно УЗД у реальному масштабі часу дозволяє виявити потовщення стінок при карциномі та різних запальних захворюваннях. Ендоскопічне ультразвукове дослідження дає достовірні результати при визначенні Т і N стадій аденокарциноми шлунка та підтвердження діагнозу дифузного раку шлунка, при виявленні підслизових пухлин гладком'язових, проведенні диференціальної діагностики цих пухлин, при недостатньо чітких ознаках, видимих.рентгенівська томографія Дослідження проводять при тугому наповненні органу контрастним середовищем розведеним 3% гастрофармом або барієвою суспензією. Для розправлення шлунка та дванадцятипалої кишки дається газоутворюючий препарат, частіше замість останньої порції контрастної речовини. Таке заповнення дозволяє виявити потовщення стінок та дефекти наповнення у просвіті органа.
Проведення КТ шлунка та дванадцятипалої кишки дозволяє визначити стадію пухлинного росту та наявність екстрамуральних захворювань. Метод дозволяє визначити мізерно малу кількість вільного газу або йодовмісної контрастної речовини в черевній порожнині при перфорації шлунка або дванадцятипалої кишки.
Враховуючи, що рентгенологічне дослідження з подвійним контрастуванням та ендоскопічні дослідження є основними у діагностиці захворювань шлунка, то РКТ у плані оцінки можливостей методу дозволяє отримати додаткову інформацію про стан стінки після ФЕГДС та рентгеноскопії та ступеня екзогастральної інвазії.
Радіонуклідна діагностика Основною перевагою радіонуклідної сцинтиграфії є можливість вивчення різноманітних функціональних порушень шлунка. Метод дозволяє вивчити евакуацію вмісту шлунка та виявити дуоденогастральний рефлюкс жовчі.