107. Астматичний статус. Діагностика, невідкладна терапія, залежно від стадії.
Астматичний статус поділяють наступні стадії.
* Перша стадія астматичного статусу (умовної компенсації) характеризується резистентністю, що формується до адреноміметиків.
* Друга стадія астматичного статусу (декомпенсована) характеризується дифузною легеневою обструкцією («німе легке») - це наслідок закупорки слизовими пробками просвіту бронхів та бронхіол; Бронхоспастичний компонент не відіграє суттєвої ролі.
* Третя стадія астматичного статусу – гіпоксична кома (наслідок декомпенсованого дихального ацидозу та різкої гіперкапнії).
Основними причинами розвитку астматичного статусу є загострення хронічних обструктивних захворювань, гостра пневмонія, гайморит, операція видалення поліпа, загострення холецистопанкреатиту, перерви у терапії кортикостероїдами. В астматичному статусі хворі гинуть від гострої правошлуночкової недостатності, тромбозу дрібних гілок легеневої артерії, що поступово формується, відносної наднирникової недостатності у гормонозалежних хворих, гострої дихальної недостатності (гіпоксемічної коми).
Астматичний статус 1 стадії. Стан хворого щодо компенсований. Свідомість ясна, однак у більшості з'являється страх. Положення тіла вимушене - хворий сидить з фіксованим плечовим поясом. Виражений акроціаноз, задишка (ЧД - 26-40 в I хв.). Утруднений видих, нестерпний непродуктивний кашель без відділення мокротиння. При аускультації дихання проводиться у всі відділи легень і визначається велика кількість сухих, свистячих хрипів. Тони серця приглушені, іноді їх буває важко прослухати через безліч хрипів та гострої емфіземи в легенях. Зазначаються тахікардія, артеріальна гіпертензія. Ознаки ОДН та ГСМ поступовонаростають; рН крові у межах норми або незначний субкомпенсований метаболічний ацидоз. Парціальна напруга кисню в артеріальній крові наближається до 70 мм рт. ст., раСО, зменшується до 30-35 мм рт. ст., що пояснюється формуванням респіраторного компенсаторного алкалозу. З'являються перші ознаки загальної дегідратації.
Астматичний статус 2 стадії. Розвивається декомпенсація. Свідомість збережена, але не завжди адекватна, можлива поява ознак гіпоксичної енцефалопатії. Загальний стан тяжкий чи вкрай тяжкий. Хворі знесилені, найменше навантаження різко погіршує стан. Вони не можуть їсти, пити воду, заснути. Шкіра і видимі слизові ціанотичні, навпомацки вологі. ЧД стає більше 40 за 1 хв., дихання поверхневе. Дихальні шуми чути на відстані кілька метрів, проте при аускультації легень спостерігається невідповідність між очікуваною кількістю хрипів та їхньою фактичною наявністю, з'являються ділянки «німої» легені (аускультативна мозаїка). Ця ознака є характерною для астматичного статусу 2 ст. Тони серця різко приглушені, гіпотонія, тахікардія (ЧСС 110-120 за 1 хв.). рН крові зміщується у бік суб-або декомпенсованого метаболічного ацидозу, раО, зменшується до 60 і нижче мм рт. ст., раС02 збільшується до 50-60 мм рт. ст. Посилюються ознаки загальної дегідратації.
Астматичний статус 3 стадії.Гіпоксемічна кома. Загальний стан вкрай тяжкий. Шкіра і видимі слизові ціанотичні, з сірим відтінком, рясно покриті потім. Зіниці різко розширені, реакція на світ млява. Поверхнева задишка. ЧД понад 60 за 1 хв., дихання аритмічне, можливий перехід у брадипное. Аускультативні шуми над легенями не прослуховуються, картина «німої» легені. Тони серця різкоприглушені, гіпотонія, тахікардія (ЧСС понад 140 за 1 хв.), з можливою появою миготливої аритмії. рН крові зсувається у бік декомпенсованого метаболічного ацидозу, раО, зменшується до 50 та нижче мм рт. ст., раСО, зростає до 70-80 мм рт. ст. і вище. Ознаки загальної дегідратації досягають свого максимуму.
1. Усунення гіповолемії.
2. Купірування запалення та набряку слизової бронхіол.
3. Стимуляція бета-адренергічних рецепторів.
4. Відновлення прохідності бронхіальних шляхів.
Лікування астматичного статусу 1 стадії.
Оксигенотерапія. Для усунення гіпоксії хворому подається зволожений через воду кисень у кількості 3-5 л/хв., що відповідає нею концентрації 30-40% у повітрі, що вдихається. Подальше збільшення концентрації у повітрі, що вдихається, недоцільно, т. к. гіпероксигенація може викликати депресію дихального центру. Інфузійна терапія. Інфузійну терапію рекомендується проводити через катетер, введений у підключичну вену. Крім суто технічних зручностей, це дозволяє постійно контролювати ЦВД. Для адекватної регідратаційної терапії оптимальним є використання 5% розчину глюкози у кількості не менше 3-4 л у перші 24 години, у подальшому глюкозу рекомендується вводити з розрахунку 1,6 л/1 м 2 поверхні тіла. До розчину глюкози слід додавати інсулін у співвідношенні I ОД на 3-4 г глюкози, що становить 8-10 ОД інсуліну на 400 мл 5% розчину глюкози. Слід пам'ятати, що частина інсуліну, введена в розчин глюкози, адсорбується на внутрішній поверхні системи для внутрішньовенного переливання, тому розрахункову дозу інсуліну (8-10 ОД) слід збільшувати до 12-14 ОД. Для покращення реологічних властивостей крові у розрахунковий обсяг добової інфузії рекомендується включити 400 млреополіглюкіну, а на кожні 400 мл 5% глюкози додавати 2500 ОД гепарину. Використання як інфузійне середовище для усунення гіповолемії 0,9% розчину хлористого натрію не рекомендується, оскільки він може посилити набряк слизової бронхів. Введення буферних розчинів типу 4% розчину соди за астматичного статусу 1 ст. не показано, оскільки у хворих на даному лапі захворювання є субкомпенсований метаболічний ацидоз у поєднанні з компенсаторним дихальним алкалозом.
Медикаментозна лікування астматичного статусу. Адреналіну. Лікування астматичного статусу рекомендується починати з підшкірного введення препарату. Адреналін є стимулятором альфа,-, бета- і бета2-адренергічних рецепторів. Він викликає розслаблення мускулатури бронхів з подальшим їх розширенням, що є позитивним ефектом на тлі астматичного статусу, але водночас, впливаючи на бета1-адренорецептори серця, викликає тахікардію, посилення серцевого викиду та можливе погіршення постачання міокарда киснем. Застосовують тестуючі дози, що залежать від ваги хворого: при масі менше 60 кг 0,3 мл, при масі від 60 до 80 кг 0,4 мл, при масі більше 80 кг 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду. За відсутності ефекту підшкірну ін'єкцію початковій дозі можна повторити через 15—30 хв. Не рекомендується перевищувати дані дози, оскільки надмірне накопичення продуктів напіврозпаду адреналіну може викликати виникнення парадоксальної бронхоконстрикції. Еуфілін (2,4% розчин) призначається в початковій дозі 5-6 мг/кг маси хворого і вводиться повільно внутрішньовенно крапельно за 20 хв. При швидкому введенні препарату можливе виникнення гіпотензії. Подальше призначення еуфіліну проводиться з розрахунку 1мг/1кг/1год до клінічного поліпшення станухворого. Слід пам'ятати, що найвища добова доза еуфіліну становить 2 г. Використання еуфіліну при лікуванні астматичного статусу обумовлено його позитивним ефектом на бета-адренергічні рецептори та опосередкованим впливом на порушену енергетику клітин. Кортикостероїди. Їх використання сприяє підвищенню чутливості бета-адренергічних рецепторів. Введення препаратів цієї групи здійснюється за життєвими показаннями. Це обумовлено властивостями гормонів надавати неспецифічну протизапальну, протинабрякову та антигістамінну дію. Початкова доза кортикостероїдів повинна бути не менше 30 мг для преднізолону, 100 мг для гідрокортизону і 4 мг для дексаметазону. Предіізолон призначають внутрішньовенно, з розрахунку 1 мг/кг/годину. Повторні дози вводяться не рідше, ніж через кожні 6 годин. Кратність їхнього введення залежить від клінічного ефекту. Максимальна доза преднізолону, необхідна для усунення астматичного статусу 1 ст., може наближатися до 1500 мг, але в середньому становить 200-400 мг. При використанні інших гормональних препаратів усі розрахунки слід проводити, виходячи з рекомендованих доз преднізолону. Розрідження мокротиння під час астматичного статусу рекомендується здійснювати парокисневими інгаляціями.
Лікування асматичного статусу 2 стадії:
Інфузійна терапія за тими самими правилами, за наявності декомпенсованого метаболічного ацидозу (рН крові менше 7,2) проводиться його корекція буферними розладами. Медикаментозна терапія аналогічна, проте дозу гормонів (з розрахунку на преднізолон) доводиться збільшувати до 2000-3000 мг/24 години.
З появою ознак ГДН 2-3 ст. показано переведення на ШВЛ.
Абсолютні свідчення для проведення ШВЛ:
неефективність дихання (принормальному або дещо підвищеному Ра СО2 не досягається адекватне досягнення артеріальної крові киснем).
Відносні показання для проведення ШВЛ: