16.3. Судинні захворювання головного мозку
До цієї групи хвороб відносять психічні розлади при церебральному атеросклерозі, гіпертонічній та гіпотонічній хворобі. Слід враховувати, що це захворювання, що супроводжуються змінами в судинах мозку, можуть давати дуже подібні клінічні прояви. Тому необхідно проводити ретельну диференціальну діагностику.
Розвиток психічних розладів при церебральному атеросклерозі поступово. Явній маніфестації захворювання у віці 50-65 років передує тривалий період псевдоневрастенічних скарг на головний біль, запаморочення, шум у вухах, швидку стомлюваність, емоційну лабільність. Характерні порушення сну: хворі довго не можуть заснути, часто прокидаються серед ночі, не відчувають достатнього відпочинку вранці та вдень відчувають сонливість. Оскільки атеросклеротичні зміни нерідко торкаються серця, скарги на порушення у його роботі (задишка, тахікардія, порушення серцевого ритму) нерідко передують або супроводжують мозкові симптоми.
Характерною особливістю судинних захворювань мозку є особливий тип динаміки у вигляді «мерехтіння» патологічних симптомів на тлі загальної прогресуючої динаміки розладів. Вважають, що мерехтіння обумовлено зміною тонусу судин та реологічних властивостей крові. Відзначається виражена чутливість хворих до змін погодних умов та геомагнітних коливань. Різке погіршення самопочуття та інтелектуально-мнестичних функцій може спонтанно або на тлі терапії, що проводиться, змінитися тимчасовим поліпшенням працездатності та кмітливості. З огляду на різкого зниження мозкового кровотоку, несподіваного підйому чи спаду артеріального тиску нерідко спостерігаються гострі психотичні епізоди. Найчастіше інших психозів зустрічаються напади із затьмареннямсвідомості та психомоторним збудженням на кшталт сутінкового стану або делірію. У більшості випадків вдається простежити зв'язок між коливаннями показників гемодинаміки та психічним станом, проте повного паралелізму між цими факторами немає. Подібну клінічну картину можуть давати як підйом, так і різке зниження артеріального тиску.
Хворий 59 років, інженер-теплотехнік, переведений з терапевтичного відділення до психіатричної клініки у зв'язку з виникненням гострого психотичного стану, що супроводжувався психомоторним збудженням та розладом свідомості.
З анамнезу відомо, що мати хворого страждала на ішемічну хворобу серця, померла у віці 63 років від інфаркту міокарда. Батько – військовослужбовець, загинув у автомобільній катастрофі. Раннє дитинство хворого проходило без особливостей. Був старанним учнем у школі та інституті, відрізнявся деякою сором'язливістю та нерішучістю. Одружився з однокурсницею. Відносини у ній хороші; дочка та син живуть окремо від батьків. Хворий успішно просувався по службі, проте постійно відчував страх, що не зможе впоратися з новою посадою, тривожився, питав поради у дружини. Будучи начальником, завжди був незадоволений недбалістю і неквапливістю підлеглих, намагався тримати їх у суворості. Алкоголем не зловживає, кинув курити 12 років тому.
У віці 47 років уперше виник напад серцевого болю. Обстежився у стаціонарі. Було виявлено стійке підвищення артеріального тиску до 170/100 мм рт.ст., минущі ознаки ішемії на ЕКГ. З цього часу постійно приймав гіпотензивні засоби, носив із собою нітрогліцерин, проте протягом тривалого часу напади не повторювалися. З 56 років зазначає, що став гірше справлятися з роботою: швидко втомлювався, нерідко виникали завзятіголовні болі. АТ у своїй трималося звичайному рівні (150—160/90 мм рт.ст.). Зауважив, що не завжди може пригадати заплановане на поточний день. Вирушаючи до магазину, намагався складати список необхідних продуктів. Зіпсувалися стосунки з сином, бо хворий став прискіпливішим до нього; звинувачував сина в тому, що він мало уваги приділяє своїм дітям; наполягав на тому, щоб онука ходила до іншої школи та жила в їхній родині. Був дуже дбайливим дідом. Нерідко плакав, коли онука мала недостатньо хорошу оцінку. Протягом останнього року багаторазово брав лікарняний лист через напади миготливої аритмії. Зауважив, що вони пов'язані з «несприятливими» днями та зміною погоди, педантично записував дані про погоду та своє самопочуття. Був спрямований на стаціонарне обстеження та лікування у зв'язку з черговим підйомом артеріального тиску.
При вступі до терапевтичного стаціонару АТ — 210/110 мм рт. ст., відзначаються екстрасистоли та неприємне сором у грудях. Ознаки інфаркту міокарда на ЕКГ не виявлено. Проведено масивну інфузійну терапію з парентеральним введенням гіпотензивних засобів. Спостерігалося відносно різке падіння артеріального тиску до 120/90 мм рт. ст. Увечері став тривожний, збуджений, не міг заснути. Вставав з ліжка, відчиняв вікно, кликав дружину на ім'я. Не впізнавав свого лікаря, сердився, коли його намагалися вкласти в ліжко. Переведений до психіатричної клініки.
У відділенні був збуджений, стверджував, що на нього чекає дружина. Звертався до лікаря французькою мовою, просив не заважати йому, інакше погрожував вистрибнути у вікно. Після проведення короткого курсу лікування нейролептиками (галоперидолом) заснув. Наступного дня прокинувся близько полудня. Не міг зрозуміти, як опинився в психіатричному стаціонарі, однак згадав обличчя лікаря, який його переводив.Розповів, що йому здавалося, ніби він, зовсім голий, замкнений у якомусь вагоні. Пам'ятає, як було холодно та страшно; здавалося, що зовні його кличе дружина. Надалі психоз не повторювався. У стані переважали стомлюваність, зниження пам'яті (пізнавав лікаря, але ім'я його читав за папірцем).
Ознакою глибокого органічного дефекту при церебральному атеросклерозі є формуваннядеменції[F01].Швидкому розвитку недоумства сприяють минущі порушення мозкового кровообігу та гіпертонічні кризи. При безінсультному перебігу захворювання інтелектуальний дефект рідко проявляється грубою деменцією. Найчастіше відзначаються наростання безпорадності у зв'язку з розладами пам'яті та загострення особистісних рис у вигляді посилення характерних для пацієнта преморбідних особливостей особистості (лакунарне недоумство). Хворі часто стають більш в'язкими, схильними до деталізації. Згадують дитинство, з невдоволенням ставляться до змін та нововведень. Іноді бувають іпохондричні або нав'язливо дбайливі. При виникненні мікроінсультів та мультиінфарктному ураженні мозку можливі виникнення осередкової неврологічної симптоматики та випадання функції зруйнованої частини мозку. Від атрофічних процесів подібні розлади відрізняються вираженою асиметрією та локальністю симптоматики (спастичні геміпарези, псевдобульбарні розлади). Зрідка описуються супутні деменції маячні психози з хронічним перебігом та переважанням ідей переслідування та матеріальних збитків. Іншим щодо стійким психозом може бути слуховий, зоровий чи тактильний галюциноз. Галюцинації зазвичай є істинними, що посилюються у вечірній час або на тлі погіршення гемодинаміки. У цей же період захворювання можуть виникнути епілептичнінапади.
Діагностика ґрунтується на характерній клінічній кар-
Таблиця 16.1. Диференціально-діагностичні ознаки захворювань, що призводять до недоумства у літньому та старечому віці