2 ГОЛОВНЕ УПРАВЛІННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я СВЕРДЛІВСЬКОЇ ОБЛАСТІ МІСЬКЕ УПРАВЛІННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
У зв'язку з цим останніми роками питанням тактики на догоспітальному етапі приділяється дедалі більше уваги. Однак, як показує аналіз, кількість дефектів, що допускаються в тактиці медперсоналом ШМД, все ще залишається високим, перевищуючи відсоток діагностичних помилок у 23 рази. Звичайно, тут не можна скидати з рахунків специфіку умов, в яких доводиться працювати лікарям та фельдшерам швидкої медичної допомоги: робота далеко від базової установи, відсутність елементарних умов для огляду хворого та обмірковування діагнозу та тактики, стресовий характер роботи, психологічний тиск родичів, перевтома та, найголовніше, постійний дефіцит часу, відсутність можливості спостереження за розвитком захворювання на динаміку. Але важливе значення в походження тактичних помилок має і існуюча досі ні недооцінка значення тактики в лікувальнодіагностичній діяльності виїзних бригад, ставлення до неї як до другорядного питання не тільки з боку медичного персоналу, але, на жаль, і з боку деяких керівників ШМД.
2. ТАКТИЧНІ ПОМИЛКИ У РОБОТІ МЕДИЧНОГО ПЕРСОНАЛУ ШВИДКОЙ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ 2.1. Поняття про тактичну помилку Під тактичною помилкою слід розуміти невідповідність дій лікаря (фельдшера) встановленому ним (або іншим лікарем) діагнозу та (або) невиконання тактичних принципів та установок, закріплених у наказах та методичних посібниках міністерства охорони здоров'я, місцевих органів охорони здоров'я, РСМП( Неточність або помилка в діагнозі, невпевненість, сумніви можуть бути виправлені за допомогою правильних тактичних дій.станах (або ігнорування тактичних принципів), коли час та можливості втрачені, може стати непоправною та призвести до летального результату або інвалідизації хворого. Якщо діагностичні помилки найчастіше зумовлені недоліком знань лікаря та недосконалістю медичної науки, то тактичні помилки, як показує досвід, здебільшого плід недисциплінованості та невиконавності медичних працівників. Частою причиною тих та інших помилок є недостатній контроль за лікувальною роботою та даним ЛПЗ та неувага керівників ШМД до одного з головних її напрямків питань тактики.
Наведемо приклади типових тактичних помилок (схематично).
при діагнозі: "інфаркт міокарда" (нестабільна стенокардія); транспортування (в машину, з машини) пішки! при діагнозі: "апендицит" хворому не запропоновано госпіталізація, залишено вдома.
при виїзді на вулицю при діагнозі: "стенокардія", гіпертонічна хвороба криз, стан після непритомності, струс мозку (легкого ступеня) та ін. залишений на місці.
при діагнозі: "шлунково-кишкова кровотеча; геморагічний шок", спроба підняти АТ до 100 (вихідний 70/40 мм) шляхом тривалого вливання кровозамінних розчинів, при невдачі виклик спецбригади додому (замість негайної госпіталізації).
при відмові хворого з життєнебезпечним захворюванням від госпіталізації документально не оформлено відмову (підпис хворого, родичів у карті виклику) залишено вдома без повідомлення старшого лікаря, не призначено актив дільничному лікарю.
при діагнозі: "остеохондроз шийного та грудного відділів хребта (особам старше 40 років) не знято ЕКГ.
хворому в алкогольному сп'яніння не проведено детального огляду, залишено на вулиці, не передано міліції, смерть після від'їзду бригади ШМД внаслідокаспірації блювотних мас
ПЕРЕЛІК СИТУАЦІЙ, ПРИ ЯКИХ НАЙБІЛЬШ ЧАСТО ЗУСТРІЧАЮТЬСЯ ДІАГНОСТИЧНІ І ТАКТИЧНІ ПОМИЛКИ.
а) раптові захворювання та нещасні випадки, що виникли на вулиці, виробництві, у громадських місцях;
б) вперше виниклі напади та напади;
в) сумнівні випадки, коли діагноз незрозумілий;
г) нижньонебезпечні ускладнення, що виникли у хворих у санітарній машині;
ж) захворювання у дітей до 3-х місяців життя;
з) перетранспортування хворих з одного медичного закладу до іншого.
ЗАХВОРЮВАННЯ ТА СТАНУ, ПРИ ЯКИХ ТА АВТОШЕ ЧАСТО ЗУСТРІЧАЮТЬСЯ ДІАГНОСТИЧНІ ТА ТАКТИЧНІ ПОМИЛКИ.
1) інфаркт міокарда;
2) кардіалгії різного генезу (найчастіше остеохондроз шийного та грудного відділів хребта);
3) нейроциркуляторна дистопія (НЦД);
4) тромбоембалія легеневої артерії;
5) коматозні стани;
6) субарахноїдальні крововиливи;
7) минущі порушення мозкового кровообігу;
8) субдуральна гематома;
9) гастродуоденальні кровотечі;
10) гостра непрохідність кишечника;
11) гострий апендицит (у перші години захворювання);
12> ущемлені грижі живота (особливо пахвинної області);
13) позаматкова вагітність;
14) нефропатія, еклампсія вагітних;
15) менінгококцемія у дітей;
16) отогенний менінгіт;
17) харчова токсикоінфекція;
18) медикаментозні отруєння;
19) алкогольне сп'яніння;
20) переломи шийки стегна;
21) переломи кісток тазу;
22) переломи кісток основи черепа;
23) клінічна смерть;
Приклад 1й Фельдшер ШМД отримав виклик на перевезення хворий А., 16 років, аз заміської психіатричноїлікарні у хірургічний стаціонар з діагнозом (зазначеним у карті виклику): "Загострення виразкової хвороби шлунка, шлункова кровотеча". У приймальному спокої черговий лікар вручив йому направлення на госпіталізацію, де було вказано цифри АТ 85/60 мм.рт.ст., ЧСС 110 за хв. Блідість, низький АТ та тахікардія викликали сумніви у фельдшера у транспортабельності хворий, але черговий лікар запевнив його, що стан хворої задовільний, т.к. її робочий АТ 90/70 мм.рт.ст. і зажадав негайної госпіталізації. У дорозі хвора знепритомніла, АТ 60/40 мм.рт.ст., пульс ниткоподібний. Введено: сульфокамфокаїн в/м 2,0. У зв'язку з погіршенням стану хворої, фельдшер вирішив повернутися до психіатричної лікарні, хоча перебував уже неподалік хірургічного стаціонару. По дорозі назад хвора померла, до приймального спокою було доставлено труп. При оформленні карти фельдшер спотворив факт смерті, що настала у санітарній машині, вказавши у графі "діагноз" "виклик до трупа". Таким чином, описаний випадок представляє приклад поєднання серії грубих тактичних та лікувальних помилок, допущених фельдшером ШМД, що спричинили тяжкі наслідки для хворої:
а) госпіталізація із приймального спокою нетранспортабельної хворої без погодження зі старшим лікарем диспетчерською;
б) порушення порядку госпіталізації хворих на найближчий стаціонар при погіршенні стану або настання клінічної смерті в машині ШМД;
в) неадекватне надання екстреної допомоги хворій при геморагічному шоці;
г) порушення правил оформлення медичної документації.
2.2. Частота та види тактичних помилок.
Дані про частоту та характер тактичних помилок лікарів та фельдшерів Свердловської станції швидкої медичної допомоги, отримані під час аналізу матеріалів лікувальноконтрольноїкомісії, свідчать у тому, що з усіх розібраних дефектів (350 випадків за 19811986.гг.) понад 30% посідає тактичні помилки (зокрема і з летальними наслідками), тоді як питому вагу діагностичних помилок вбирається у 1012%. Річ у тім, що тактичні помилки власними силами (у " чистому " вигляді) зустрічаються рідко (6%). Зазвичай вони поєднуються з діагностичними дефектами (94%), відходячи хіба що другого план і створюючи видимість добробуту щодо тактичної грамотності медичного персоналу. Ця обставина, можливо, є однією з причин недооцінки значення тактики. Неспроможність такої позиції стає очевидною при аналізі тактичних помилок з причин та видів.
РОЗПОДІЛ ТАКТИЧНИХ ПОМИЛОК ЛІКАРІВ І ФЕЛЬДШЕРІВ СМП ЗА ПРИЧИНАМИ І ВИДАМИ Причини помилок Недисциплінованість 36,0% Недостатні знання 30,0% Організаційного характеру (за рахунок дефектів організаційно-2). 25,5% Інші причини 8,5% Види помилок Порушення правил транспортування хворих 38,0% Порушення порядку виклику спец. бригад 28,0% Порушення тактичних установок при виклику до хворих, які не потребують екстреної допомоги 20,0% Порушення порядку призначення активних викликів дільничним лікарям 14,0% Таким чином, дані таблиці, ще раз підтверджуючи актуальність теми цієї роботи, акцентують увагу медичних працівників, у т.ч. та організаторів ШМД, на першопричинах та характері тактичних помилок, допомагають вибрати правильний напрямок щодо їх скорочення.
2.3. Помилки та дефекти в оформленні медичної документації.
Нерідко якість заповнення медичної документації відображає рівень професійних та ділових якостей медпрацівника.
Приклад 2. Фельдшера ШМД (студента VIкурсу медичного інституту), що виїжджав до трупа хворий П., 80 років, яка страждала на хронічну ІХС і гіпертонічну хворобу, надійшла скарга, де родичі звинувачували його в ненаданні медичної допомоги матері, яку, за їх твердженням, фельдшер застав ще живий. Спростувати таке серйозне звинувачення було важко, тому що в карті виклику не було повноцінного опису достовірних ознак біологічної смерті. Крім того, була допущена груба помилка в описі величини та форми зіниць, їхньої реакції на світло. Тільки за результатами патологоанатомічного розтину та після ретельного клінічного розбору на ЛКК вдалося підтвердити, що хвора загинула до приїзду бригади ШМД.
Як мовилося раніше, похибки у заповненні медичної документації як відображають допущені лікувальнодіагностичні і тактичні помилки медичного персоналу (коли, наприклад, історії хвороби чи карта виклику складено " постфактум " ), але можуть стати джерелом їх походження. Документальна похибка може призвести до клінічної або тактичної помилок та різних видів відповідальності не тільки того лікаря, який її припустився, але й спричинити помилки інших лікарів, як усередині даного етапу (наприклад при повторному виклику ШМД), так і на інших, що торкаються медичних етапів ( поліклініка, стаціонар), внаслідок порушення принципу наступності у наданні екстреної медичної допомоги.