2.2.1. Основні лабораторні методи діагностики 2.2.1.1. Дослідження еякуляту
Дослідження еякуляту широко застосовується в сексологічній практиці у зв'язку з доступністю, нешкідливістю, відносною технічною простотою і в той же час високою інформативністю, що дозволяє судити як про зовнішньосекреторну, генеративну, так і про внутрішньосекреторну (андрогенна активність) функціях яєчок.
При отриманні еякуляту і доставці його в лабораторію необхідно виключити температурні коливання та механічні впливи, що несприятливо позначаються на рухливості сперміїв та біохімічних характеристик досліджуваного субстрату. Якщо хворий, приїхавши трьома видами транспорту, витягає з кишені пляшечку з еякулятом, отриманим при перерваїпом статевих зносинах, то дослідження проводити безглуздо з низки причин. По-перше, немає впевненості, що отримано весь еякулят і не втрачено його найцінніший перший кубічний сантиметр, у якому міститься 70-75% сперміїв, причому найбільш зрілих та активних (R. Hotch-kiss, 1944). Не гарантовані також незмінність рН еякуляту (імовірний зсув під впливом кислотності вагінального вмісту) та дотримання умов його збирання та транспортування — чистий, сухий посуд з оптимальною температурою для запобігання «холодовому шоку» сперміїв (С. А. Каган, 1969), виключено. коливань температури, трясіння та перемішування з повітрям при доставці. Крім того, відсутній контроль за часом отримання еякуляту. Дослідження, що передбачає чіткі та досить жорсткі фази (перша - час розрідження еякуляту), ставиться в залежність від суб'єктивних спогадів хворого.
Еякулят слід одержувати безпосередньо перед лабораторним дослідженням. Для цього обстежуваному має бути надано ізольоване приміщення (при судово-медичних обстеженнях — напівізольоване, причому бажано, щобконтролюючий отримання еякуляту співробітник був прихований від обстежуваного). Переважна віброеякуляція, оскільки вона проста, надійна, ефективна, щадить психіку обстежуваного і цілком прийнятна з етичної точки зору [190].
Перед взяттям сперми вирву і спермоприймач (рис. 10) стерилізують і зміцнюють на робочій насадці вібратора. Обстежуваний опускає головку статевого члена у вирву вібратора і включає прилад, одночасно з початком масажу запускаючи секундомір. Після настання еякуляції секундомір зупиняється та подається сигнал про закінчення процедури.
сперміїв в 1 мл еякуляту, відсоток активно рухливих сперміїв та патологічних форм із зміненою морфологією, кількість фруктози в міліграм-відсотках та величина фруктолізу), не виявив суттєвих відмінностей [189]. І. М. Порудомінський (1964) вважає, що еякулят для дослідження необхідно отримувати мастурбацією, і лише за неможливості зробити мастурбаторний акт - шляхом перерваних статевих зносин.
У будь-якому випадку еякулят слід брати через 3-4 діб після попереднього сім'явипорскування. При поодиноких еякуляціях цей інтервал збільшується до властивої хворому періодичності. Період між попередньою та даною еякуляцією необхідно зафіксувати в протоколі обстеження та на сперміограмі. При сумнівних результатах слід проводити повторні дослідження еякуляту. М. А. Кунін спостерігав 2 випадки, коли всі спермін виявилися нерухомими; встановлено, що ці еякуляти виходили після сп'яніння. Повторні дослідження показали нормоспермію. У третьому випадку при нерухомості всіх сперміїв було з'ясовано, що еякулят отримано після перевтоми при безперервній тяжкій роботі протягом доби. При повторному дослідженні діагноз некроспермін не підтвердився [189]. Долабораторного дослідження сперми приступають пе раніше ніж через 30 хв після еякуляції (час розрідження) і на першому етапі визначають обсяг, колір і консистенцію (в'язкість) еякуляту.
При нормоспермії обсяг еякуляту становить від 2 до 5 мл. Зменшення обсягу вказує на функціональні порушення в додаткових утвореннях (додаткових статевих залозах - передміхурової залозі, придатках яєчок, насіннєвих бульбашках). Це найчастіше обумовлено недоліком стероїдпих (андрогенів) або гонадотропних (гіпофізарні порушення) гормонів. Надмірна кількість еякуляту (більше 7-8 мл) зазвичай супроводжується зменшенням концентрації сперміїв.
Колір еякуляту коливається від жовтуватого до білого. Домішка значної кількості лейкоцитів надає насіння жовтого (гнійного), а еритроцитів — червоного кольору. Для визначення в'язкості насіння після розрідження еякуляту сперму підхоплюють скляною паличкою. При нормоспермії на ній має залишитися крапля. Якщо еякулят тягнеться нитками, то його в'язкість підвищена, якщо ж крапелька паличкою не піднімається, то в'язкість знижена (водянистий еякулят), що часто супроводжуєазооспермії(відсутність насіннєвих ниток за наявності клітин сперміогенезу),аспермії(в еякуляті немає ні насіннєвих ниток, ні клітин сперміогенезу, пі клітин Сертолі) та олігоспермії (див. нижче).
Характер рухливості сперміїв дозволяє судити про якість еякуляту. М. А. Кунін [189] визначає його через 60 хв після еякуляції, при кімнатній температурі (18-22 ° С), переглядаючи препарат під збільшенням 280-400. Поле зору рекомендується розділити на чотири рівні частини, помістивши в окуляр два кінські волосся, що перехрещуються під прямим кутом. Нормальні насінні нитки зазвичай рухаються проти струму рідини (реотаксис), на чому засновано їх просування постатевий апарат жінки. Струм рідини на предметному склі легко створити, злегка піднявши один край. Це дозволяє легко розрізнити спермін за характером руху, так як всі спермін, що активно рухаються, спрямовуються проти цього струму в одному напрямку. Насіннєві нитки з коливальними або круговими рухами на одному місці (маятнико-подібними або манежними) продовжують безладно посмикувати без спрямованого переміщення. Підраховують спермін до 100, фіксуючи окремо відсоток добре рухливих, малорухливих та нерухомих. Добре рухливими вважаються ті насіннєві нитки, які переміщуються прямолінійно, причому активно рухається хвіст спермія, а головка не робить помітних латеральних коливань. Малоподвижпими вважаються нитки, які переміщуються пе прямолінійно, а по колу або маятникообразно, без значного поступального продвгокенія або у вигляді посмикувань, коливань на місці.
Достовірність судження про якість еякуляту підкріплюється визначенням часу збереження-рухливості сперміїв. Бартак і Хіні [342] вважають, що якщо активна рухливість сперміїв після еякуляції швидко порушується, то слід говорити проастеноспермію. % випадків спостерігав рухливість сперміїв протягом 48 год («хороша сперма»), 18% від 10 до 24 год («середня сперма») і в 16%-менш 10 год («погана сперма»). На думку І. М. Порудомінського (1964), у медичній практиці можна обмежитися підрахунком кількості рухомих сперміїв через 4-5 год після отримання еякуляту: на той час у нормі має бути 40-50% рухомих форм. М. А. Кунін визначення «втомлюваності» сперміїв вів рахунок лише активно рухливих насіннєвих ниток за збереження еякуляту за умов кімнатної температури. За його даними, занормоспермії через 6 год зберігається в середньому близько 60% добре рухливих насіннєвих ниток. Через 12 год це число знижується приблизно до 35%, через 24 год - до 4-8%, а через 31 год - до 1-3%. Через 37 і 49 год спермін втрачали здатність до прямолінійного руху. При патології еякуляту вже через 6 годин кількість активно рухливих сперміїв становила 0-20%, а через 12 годин знижувалася до 0-3% [189].
Якість еякуляту характеризує також резистентність сперміїв при дії ними різними хімічними речовинами. Так, П. Я. Герке (1956) визначав стійкість сперміїв до розчинів солянокислого хініну, Weisman (1958)-до молочної кислоти, а Н. Vasterling (1960) -до хлориду натрію. М. А. Кунін запропонував визначення резистентності наступну просту і достовірну методику [189]. Через 60 хв після еякуляції на предметне скло наносять окремо дві краплі сперми. До однієї з них додають краплю 1% спирту. Обидві краплі накривають покривним склом і через 2 хвилини переглядають під мікроскопом. У краплі без спирту зазвичай видно добре і погано рухливі, а також нерухомі спермін. У другій краплі після додавання спирту частина погано рухливих до цього насіннєвих ниток припиняє переміщення, рухи інших виражаються у вигляді окремих посмикувань або слабких маятпикоподібних хитань. Активно рухливі сперміни під впливом спирту зазначеної концентрації свій поступальний рух практично не змінюють.
Концентрацію та морфологію сперміїв переважно визначати за методикою А. А. Рубенкова (1959) у модифікації М. А. Куніна [189, с. 59-62]. Вона відрізняється простотою та доступністю, забезпечуючи підрахунок загальної кількості сперміїв, відсотка патологічних форм та концентрації насіннєвих ниток в еякуляті.
З додаткових включень в еякуляті, що виявляються примікроскопування, мають значення лейкоцити, трихомопади та клітини сперміогенезу (сперматогонії, сперматоцити та сперматиди). Присутність великої кількості лейкоцитів (більше 10 у полі зору) свідчить про запальний процес у статевих залозах або вивідних шляхах, що іноді вдається встановити лише при дослідженні еякуляту [189]. Для диференціальної діагностики слід провести аналіз сечі. Відсутність лейкоцитів у сечі за наявності в спермі свідчить про локалізації запального процесу в статевих залозах.
Визначення концентрації водневих іонів (рН) в еякуляті пе має великого значення для оцінки якості самого еякуляту, але дозволяє орієнтуватися в локалізації запальних та адгезивних вогнищ урогенітальної сфери. Концентрація водневих іонів залежить від часу після виділення сперми: чим більше, тим нижче рН. У нормальному свіжому еякуляті рН коливається від 6,4 до 9,5, становлячи середньому 7,8+0,05 [189]. При запальних процесах у передміхуровій залозі та насіннєвих бульбашках рН може підвищуватися. Зниження рН до 6,5 дає підставу запідозрити закупорку вивідних проток обох насіннєвих бульбашок. У подібних випадках еякулят складається в основному з більш кислого секрету передміхурової залози. Передбачуваний діагноз можна підтвердити додатковим визначенням кількості фруктози в еякуляті.
Фруктоза споживається сперміями як енергетичний матеріал, проте і за достатньої її кількості насіннєві нитки іноді не в змозі її використовувати (мабуть, споживати фруктозу здатні лише незмінені, фізіологічно повноцінні спермін). Це опосередковано підтверджує виявлення в еякуляті підвищеної кількості дегенеративних форм сперміїв. Більш точним показником втрати здатності до використання фруктози уморфологічно незмінених насіннєвих ниток є тест величини фруктолізу. М. А. Кунін, повторно сяфеделяя фруктоліз через 1 год після першого визначення (тобточерез2 год після еякуляції), встановив, що в пормі різниця між обома показниками була не менше 186 мкг, а в у ряді випадків досягала 372 мкг [189].
2.2.1.1.1.Діагностична оцінка еякуляту
Азооспермія та асперм.ияхарактеризується відсутністю в еякуляті насіннєвих ниток. Однак якщо при азооспермії є клітини сперміогенезу, з яких відбувається утворення сперміїв, то при аспермії в еякуляті немає ні клітин сперміогенезу, ні клітин сертолі. Аспермію зумовлюють або непрохідність сім'явиносних
Дані дослідження еякуляту вписують у бланк стандартноїсперміо'трами:
Назва установи чи лабораторії
■Ф. І. О. обстежуваного \
Патологія в області шийки та хвоста,