23. Дисгормональні захворювання: мастопатії. Причини, класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Консервативне та хірургічне лікування. Профілактика. Мастопатія
При цьому захворюванні спостерігається широкий спектр клінічних та гістологічних змін молочних залоз, для якого характерне поєднання дрібних та середніх розмірів кіст, вузлуватих утворень (фіброадено-матоз, фіброаденоз), проліферації строми, гіперплазії та дисплазії епітелію проток та часток залоз.
Таким чином, до процесу залучаються всі тканини залози. Однак спостерігається переважання змін то в одних, то в інших тканинах, що призводить до різноманітних патологічних проявів - від кіст до фіброзу, фіброаденозу, проліферації, дисплазії залозистого та протокового епітелію з елементами атипії клітин.
Відповідно до рекомендацій МОЗ РРФСР (1985) прийнято розрізняти вузлову та дифузну мастопатію. У свою чергу при дифузній формі мастопатії розрізняють 4 форми:
з переважанням залізистого компонента (аденоз),
з переважанням фіброзного компонента,
з переважанням кістозного компонента,
За джерелами виникнення спостерігається:
1) протокова (дифузна) мастопатія, що виходить з позадолькових дрібних молочних проток (фіб-різно-кістозна мастопатія),
2) лобулярна (вузлова) мастопатія, обумовлена гіперплазією часточок, проліферацією епітелію, утворенням щільних вузлів - "пухлин", обмежених лише часточкою залози. Їх важко від гіперплазії епітелію термінального відділу часточки залози.
За вираженістю атипії, проліферації клітин часточок і молочних проток залози виділяють 4 стадії (Prechtel).
Доброякісна дисплазія паренхіми без проліферації епітелію.
Доброякісна дисплазія паренхіми з проліферацією епітелію без атипії клітин.
ЗА. Дисплазія паренхіми з проліферацією епітелію та помірною атипією.
ЗБ. Дисплазія паренхіми з проліферацієюепітелію і найчастіше зустрічається атипією (зміни, близькі до carcinomainsitu).
Більш ніж 90% у хворих з мастопатією є доброякісна дисплазія без проліферації або з незначною проліферацією. Менш ніж 5% зустрічається легка, середня чи виражена атипія. При ЗА стадії зміни, пов'язані з мастопатією, вважають передраковими, а зміни, характерні для ЗБ, розглядають як carcinomainsitu. Прекан-крозними станами називають доброякісні захворювання, при яких тканини більшою мірою, ніж здорові, схильні до злоякісного переродження. При carcinomainsituгістологічно виявляють критерії, властиві карциномі, але без ознак інвазивного росту та схильності до метастазування.
Зміни в залозі при мастопатії виникають внаслідок реакції строми та епітелію залози на різні порушення балансу гормонів, що циркулюють у крові, локальних секреторних гормонів та факторів росту. Фіброзно-кістозна мастопатія є захворюванням молочної залози, що найчастіше зустрічається у жінок у віці 35 - 40 років. Хвороба може вражати одну чи обидві залози; у деяких випадках зміни спостерігаються в межах одного або кількох сегментів.
Таким чином, важлива роль у розвитку мастопатії належить пролактину та порушенням у співвідношенні естрогенів та прогестерону, а також підвищенню рівня фолікулостимулюючого гормону гіпофіза. Під впливом ендокринних порушень змінюється циклічність фізіологічних процесів у тканині молочної залози, що створює умови для розвитку фіброзно-кістозної мастопатії. У хворих нерідко спостерігаються порушення оваріально-менструальної та дітородної функцій.
Патологічна анатомія.При патологоанатомічному дослідженні виділяють вузлувату та дифузну мастопатію.Вузолата мастопатія характеризується переважно наявністю в молочній залозі різного розміру вузлуватих утворень, які розглядаються як аденофіброми, фіброаденоми, аденоз, фіброматоз. При дифузній формі переважає фіброз сполучної тканини залози та утворення безлічі інтраканалікулярних ледь помітних кіст розміром від кількох міліметрів до великих, що частіше спостерігаються у літніх. Усередині кіст можуть виявлятися папіломи (цистаденоми), схильні до малігнізації. Може відзначатися більш-менш виражена гіперплазія та дисплазія епітелію часток молочної залози та канальців, фіброз періацинарної та периканалікулярної сполучної тканини (склерозуючий аденоз). Якщо була зроблена біопсія, то особлива увага має бути зосереджена на пацієнтках, у яких виявляється гіперплазія епітелію канальців та часток молочної залози з атипією клітин. Кістозні зміни мають менше значення. Дифузні та вузлові зміни в залізі можуть співіснувати разом або окремо у різних комбінаціях.
Таким чином, рекомендується розглядати фіброзно-кістозну мастопатію не як спеціальну нозологічну одиницю, а як надмірно виражену, ненормальну реакцію молочної залози на різні фізіологічні стимули, що спостерігаються у більшості жінок і становлять ризик для здоров'я лише в деяких.
Клінічна картина та діагностика.Пацієнтки найбільш часто скаржаться на біль у молочній залозі, виділення з сосків, відзначають вузлуваті утворення та ущільнення всієї залози або її частини.
Біль у молочних залозах нерідко буває у дівчат та молодих жінок, виникаючи за кілька днів до менструації та під час неї. При дослідженні, крім хворобливості залози та деякого набухання тканини, її змін невиявляється. Таку клінічну картину позначають як мастодинію. Це тимчасова, фізіологічна гіперплазія залози. При болі, що викликає значне занепокоєння, застосовують симптоматичне лікування (мастодинін – препарат рослинного походження, знеболювальні засоби).
При дифузній мастопатії молочні залози болючі при пальпації. У залозі визначається дифузне ущільнення тканини, безліч дрібних кіст округлої чи овальної форми, невеликі м'які вузлики. Після менструації ці зміни майже повністю зникають. Залишаються незначний біль, тяжкість, рівномірне ущільнення тканин молочної залози. На маммограмі виявляються численні тіні неправильної форми, з нечіткими межами. При дифузній мастопатії з переважанням фіброзу при пальпації визначаються щільні фіброзні тяжі. На рентгенограмі виявляються пласти щільних гомогенних ділянок із вираженою тяжкістю. У разі переважання кістозного компонента при пальпації визначаються множинні дрібні кістозні утворення еластичної консистенції, чітко відмежовані від навколишньої тканини. На рентгенограмі виявляється великопетлистий малюнок з множинними просвітленнями (кісти) діаметром від 0,3 до 6 см і більше.
При вузловій мастопатії визначаються поодинокі або множинні малоболючі схожі на пухлину рухливі вузли, не пов'язані зі шкірою та соском. Розміри вузлів варіюють від кількох міліметрів до 2-3 см і більше. Ці зміни розцінюють як фіброаденоматоз (аденофіброми, фіброаденоми, аденоз), кісти різного розміру (фіброзно-кістозна мастопатія). Пахвові лімфатичні вузли не збільшені. Після менструального циклу фіброаденоматоз не зникає. Деякі "вузли" з часом збільшуються і дають підстави підозрювати ракову пухлину.
Для диференціальної діагностикивикористовують УЗД та мамографію. В даний час вважають, що УЗД більш інформативно, ніж мамографія. УЗД у поєднанні з тонкоігольною біопсією дозволяє точніше диференціювати кістозні утворення від щільних вузлів (аденом), ущільнених часток залози та інших змін. Доброякісні вузли (адено-фіброми, фіброаденоми, аденоз) мають овальну форму, чітко обмежені краї. При злоякісних новоутворення краю пухлини нерегулярні, хвилеподібні. Будова вузла дрібнодольчаста. Визначаються тяжі, іноді відкладення солей кальцію у залозі. Ділянки затемнення, зумовлені вузлами, нерідко чергуються з ділянками просвітлення - кістами. Вірогідний діагноз вузлової мастопатії може бути поставлений тільки при дослідженні тканини, отриманої при тонкоігольній біопсії або гістологічному дослідженні віддаленої пухлини (вузла).
Лікування.Застосовують консервативне та оперативне лікування. Консервативне лікування показане хворим, у яких за допомогою УЗД, пункційної біопсії підозрілих вузлів під контролем УЗД та мамографії вдається виключити злоякісний характер захворювання. Воно має бути спрямоване на корекцію наявного гормонального дисбалансу. Для лікування фіброзно-кістозної мастопатії з успіхом застосовують даназол (данол), синтетичний дериват етістерону, що пригнічує продукцію гіпофізом гонадотропних (фолікулостимулюючих і лютеїнізуючих гормонів. При лікуванні цим препаратом у більшості хворих зменшуються розмір і кількість вузлуватих утворень у молочній тканини залози, збільшується шар підшкірної жирової клітковини (за даними УЗД та мамографії).При дефіциті прогестерону використовують прогестин, естропрогестин.З гарним ефектом застосовують антиестрогени(тамоксифен, лінестренол) та ензимо-терапію, використовуючи для цих цілей вобензим. Дослідження показали, що ефективність вобензиму вища, ніж лінестренолу. Поруч із рекомендують антипролактиновые препарати (бромокриптин), вітаміни. З харчового раціону слід виключити каву, міцний чай, шоколад. При мастодинії та легких формах мастопатії застосовують мастодинон або інші знеболювальні засоби. Великі кісти аспірують під контролем УЗД або видаляють.
При мастопатії, що супроводжується проліферацією та атипією клітин, резецирують найбільш змінену частину залози. При поширеному ураженні та підозрі на рак виробляють підшкірну або просту мастектомію. При вузловій мастопатії показано секторальну резекцію молочної залози з терміновим гістологічним дослідженням макропрепарату.