3 Неспецифічні урогенітальні інфекції жінок (етіологія, клініка, діагностика, терапія)
На підставі результатів комплексного клініко-лабораторного дослідження, що включає ПЛР РВ (тест-система «Фемофлор»), були розроблені критерії нормобіоти: 1) загальна бактеріальна маса - абсолютний показник -106-108; 2) нормобіота (Lactobacillus spp) - абсолютний показник 106, відносний показник - від 0 до 0,5; 3) аеробні та анаеробні умовно-патогенні мікроорганізми, абсолютний показник 106, відносний показник – від 0,5 до 1; 3) Аеробні та анаеробні умовно-патогенні мікроорганізми: абсолютний показник -104, відносний показник - від -3 до -1; 4) Mycoplasma hominis та Ureaplasma (urealiticum + parvum) – відсутні або абсолютний показник > 104; 5) Гриби роду Candida spp. - відсутні або абсолютний показник > 103.
ІІ. Дисбаланс II (виражений) характеризується: 1) Загальна бактеріальна маса - абсолютний показник може варіювати в широких межах, як 108, так і 104, відносний показник - від -2 до -1; 4) Mycoplasma hominis і Ureaplasma (urealiticum + parvum) можуть бути відсутніми або абсолютним показником >104 ; 5) Гриби роду Candida spp. відсутні або абсолютний показник > 103.
Класифікація дисбалансу залежно від етіологічної структури:
1. Анаеробний – дисбаланс біоти, зумовлений асоціацією кількох анаеробних УПМ: Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp; Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp/Leptotrihia spp/Fusobacterium spp; Megasphera spp/Veilonella spp/Dialister spp; Lachnobacterium spp/Clostridium spp; Mobiluncus spp/Corynebacterium spp; Peptostreptococcus spp. 2. Аеробний – дисбаланс, викликаний переважно аеробнимимікроорганізмами: Enterobacteraceae, Streptococcus spp та Staphylococcus spp. 3. Змішаний - дисбаланс, викликаний поєднанням бактеріальної аеробної та/або анаеробної біоти, можливо у поєднанні з дріжджовими грибами роду Candida.
Інтерпретація результатів методом ПЛР РВ за допомогою тест-системи «Фемофлор» при обстеженні жінок на урогенітальні захворювання, зумовлені УПБ.
В результаті проведених досліджень методом ПЛР РВ за допомогою тест-системи "Фемофлор" дисбаланс біоти урогенітального тракту в групі "патологія" був виявлений у 87 (98,86%) жінок (p 0,05). При аналізі етіологічної структури (87; 100%) переважно виявлявся змішаний дисбаланс (72; 82,75%): аеробно-анаеробний бактеріальний та бактеріально-грибковий, 55,17% (n=48) (p>0,05) та 27,59% (n = 24) (p 0,05). У групі «сіра зона» дисбаланс був діагностований у 92,59% (n=25) випадків (p=0,2): виражений у 20 (77,07%) (p>0,05), помірний у 5 (18) ,52%) жінок (p>0,05). У цій групі етіологічна структура дисбалансу була представлена в 68,0% (n=17) аеробно-анаеробними бактеріальними мікроорганізмами (p>0,05), бактеріально-грибкові асоціації реєструвалися в 16,0% (n=4) (p=0 1) дисбаланс, викликаний тільки анаеробними мікроорганізмами в 16,0% (n=4) випадків (p>0,05). У групі «норма» дисбаланс біоти урогенітального тракту було діагностовано у 23 (76,66%) жінок: у 63,33% (n=19) – виражений, у 13,33% (n=4) – помірний. Етіологічна структура дисбалансу представлена анаеробно-аеробними бактеріальними мікроорганізмами (17; 73,91%), дисбаланс, асоційований тільки з анаеробною біотою, був виявлений у 26,09% (n=6).
Порівняльна оцінка абсолютних показників (lg10) ОБМ, нормобіоти та УПМ, одержаних методом ПЛР РВ за допомогою тест-системи «Фемофлор».
Прианалізі отриманих даних, представлених на малюнках 2а і 2б, було виявлено деякі закономірності зміни якісно-кількісного складу біоти піхви загалом залежно від наявності та ступеня вираженості клінічної симптоматики. Для всіх абсолютних показників розраховано середнє значення. Так, у групі «норма» абсолютні значення (lg10) УПМ варіювалися від 1,9±0,49 до 4,6±1,4, загальна кількість лактоморфотипів становила 6,5±1,3, кількість ОБМ – 7,1± 0,73. Група «сіра зона» (пацієнтки, які пред'являли скарги за відсутності клінічної симптоматики) була поділена на дві підгрупи залежно від ступеня виразності скарг: 2а – жінки, які пред'являли скарги на незначні або помірні виділення з піхви та 2б – жінки, які пред'являли скарги на виражені з піхви та/або свербіж/печіння, запах та/або порушення сечовипускання. У підгрупі 2а і 2б абсолютні значення УПМ коливалися від 2,7±0,56 до 5,4±1,9 та від 1,8±0,5 до 4,0±1,9 відповідно, абсолютний показник нормобіоти становив 5, 7±2,7 та 6,5±2,2 відповідно, ОБМ – 7,5±0,62 та 7,3±1,0 відповідно. У групі «патологія» абсолютні значення УПБ варіювали від 2,6±1,1 до 4,8±1,9, абсолютна кількість лактомормотипів становила 6,1±2,0, ОБМ – 7,3±0,8. Встановлено, що за наявності скарг на помірні та незначні виділення відбувається зміна якісно-кількісного складу біоти піхви, що характеризується зниженням загальної кількості лактоморфотипів та збільшенням абсолютних показників УПМ, при цьому загальна бактеріальна маса збільшується незначною мірою. Можна припустити, що у відповідь на ці зміни відбувається запуск ендогенних тригерних механізмів, вплив яких збільшує загальну кількість лактоморфотипів та знижує абсолютні значення УПМ до показників у нормі.Проте за відсутності своєчасної лікарської терапії відбувається зниження загальної кількості лактоморфотипів зі збільшенням абсолютних значень асоціації кількох УПМ, що зумовлює розвиток клінічної симптоматики.
Таким чином, враховуючи той факт, що більше половини пацієнток розцінюють незначні та помірні виділення з піхви як варіант своєї фізіологічної норми, необхідно проводити ретельний збір анамнезу та обстежити даних пацієнток на урогенітальні захворювання, зумовлені УПБ.
Характеристика біоти піхви в залежності від віку.
Для виявлення причини дисбалансу групі «норма», жінки залежно від віку були поділені на дві групи: перша - молодша за 40 років і друга - старше 40 років. Середній вік жінок 1-ї групи становив 29,7+/-5,9 років (n=21), 2-ї групи становив 43,7+/-2,4 року (n=9).
Встановлено, що у жінок старше 40 років у порівнянні з жінками молодше 40 років у піхві спостерігалося зниження кількості лактобацил щодо загальної бактеріальної маси, 6,8±0,8 та 5,5±2,1 відповідно. Зниження абсолютного значення лактобацил у частини фертильних жінок старше 40 років мало місце на тлі незміненого рівня загальної мікробної обсіменіння поверхні слизових оболонок урогенітального тракту. Так, середній рівень загальної бактеріальної маси, виражений у Lg10, у фертильних жінок старше 40 років і у жінок молодше 40 років значення загальної бактеріальної маси у піхві не мали принципової відмінності і склали 7,5±0,5 та 7,0±0, 8 відповідно.
Кількість умовно-патогенних (аеробних/факультативно-анаеробних та анаеробних) мікроорганізмів розраховували щодо рівня лактобацил. Жінки старше 40 років були поділені на 2 підгрупи залежно відпоказника лактобацил: 2а -зі збереженим рівнем лактобацил і 2b - зі зниженим їх рівнем. У фертильних жінок як молодше, так і старше 40 років загальна кількість як аеробних, так і анаеробних УПМ була значно нижчою, ніж кількість лактобацил і не відрізнялася між двома групами. Середній рівень відмінностей між УПМ та лактобацилами становив близько чотирьох порядків, тобто близько 10 000 разів. У жінок старше 40 років кількість анаеробних бактерій у піхві перевищувала кількість лактобацил у середньому на порядок (1,1±0,4). Кількість аеробної (факультативно-анаеробної) біоти не перевищувала рівень лактобацил у всіх обстежених жінок.
Таким чином, значення нормобіоти у жінок молодше і старше 40 років різні, що ймовірно обумовлено початком гормональної перебудови.
Порівняльна оцінка ефективності виявлення дисбалансу біоти методом ПЛР РВ за допомогою тест-системи «Фемофлор» та стандартних методів дослідження.
Встановлено, що ефективність виявлення дисбалансу біоти за допомогою різних лабораторних маркерів у пацієнтів з різним ступенем вираженості клінічної симптоматики (групи «патологія» та «сіра зона») та у групі «норма» практично однакова. Так, за нашими даними, найбільш інформативним є визначення рН піхви, що відокремлюється, в групах «патологія», «сіра зона» і «норма» в 93,18%, 85,18% і 63,33% відповідно, зниження кількості лактоморфотипів в 76, 13%, 59,26%, 58,06% відповідно, збільшення кількості коккобацилярної біоти у 67,07%, 44,44% та 17,64% відповідно. Лейкоцитарна реакція – менш інформативна ознака та становить 42,05%, 22,22% відповідно. У всіх випадках найвищу чутливість продемонстрував метод ПЛР РВ за допомогою тест-системи "Фемофлор". Чутливість методу у групах«патологія», «сіра зона» та «норма» склала 93,18%, 85,18% та 63,33% відповідно. Виявлення дисбалансу біоти у групі «норма» методом ПЛР РВ за допомогою тест-системи «Фемофлор» може бути розцінена як варіант фізіологічної норми та носити транзиторний характер, а може бути початком інфекційно-запального процесу. На користь останнього свідчить виявлення в групі «норма» підвищення рН піхви, що відокремлюється > факультативно-анаеробних) мікроорганізмів у 55,56% (рис.3).
Особливості топічного виявлення облігатних патогенів методом ПЛР та дисбалансу біоти нижніх відділів урогенітального тракту методом ПЛР РВ за допомогою тест-системи «Фемофлор»
При обстеженні 145 (100%) пацієнток було встановлено, що облігатні патогени виявлені в піхви, що відокремлюється, та інших відділах МПС 26,90% (n=39) випадків. У 24,83% (n=36) випадків облігатні патогени виявлялися у будь-якому відділі МПС, крім піхви. Даний факт свідчить про необхідність дослідження уретри, що відділяється, цервікального каналу шийки матки, піхви, ампули прямої кишки. Практично аналогічні результати були отримані щодо якісного та кількісного складу біоти урогенітального тракту жінок за допомогою тест-системи «Фемофлор». З 145 (100%) жінок з діагностованим дисбалансом сечостатевого тракту останній реєструвався і в піхву, і в уретрі, і в ендоцервікальному каналі шийки матки у 104 (71,72%) жінок, проте у чверті (31; 21,38%) пацієнток дисбаланс локалізувався в уретрі та/або цервікальному каналі шийки матки та/або ампулі прямої кишки, за винятком піхви, щопідтверджує необхідність лабораторного обстеження 4-х відділів МПС (уретра, цервікальний канал шийки матки, піхву, ампула прямої кишки).
Ефективність місцевого лікування урогенітальних захворювань, зумовлених УПБ, у жінок з урахуванням етіологічної структури та ступеня вираженості дисбалансу біоти, встановленого методом ПЛР РВ за допомогою тест-системи «Фемофлор».
У 42 (100%) пацієнток з діагностованим хронічним кольпітом, екзо-ендоцервіцитом у стадії загострення методом ПЛР РВ за допомогою тест-системи «Фемофлор» у всіх пацієнток виявлено дисбаланс біоти бактеріальної етіології, виявлено етіологічне значення аеробних та анаеробних бактерій. Дисбаланс І (помірний) виявлено у 14 (33,33%) пацієнток, дисбаланс ІІ (виражений) – у 28 (66,67%). Було проведено місцеве лікування вагінальними пігулками «Тержинан» (100мг): протягом перших 3-х днів 2 рази на день препарату в заднє склепіння піхви, потім 4 дні по одній вагінальній пігулці на ніч, на курс 10 пігулок.
У групі пацієнток (14; 100%) з первинно діагностованим помірним дисбалансом після проведеної терапії скарги були відсутні у всіх, об'єктивна клінічна симптоматика збереглася у 2 (14, 28%) пацієнток. Методом ПЛР РВ за допомогою тест-системи "Фемофлор" дисбаланс I (помірний) був виявлений у 2 (14,28%) пацієнток, у 12 (85,72%) показники біоти досягли значень норми.
Таким чином, терапія місцеводіючим лікарським препаратом "Тержинан" показана за наявності дисбалансу помірного ступеня вираженості. Клініко-етіологічна ефективність лікування відповідно до виявленої етіологічної структури становила 85,72%. За наявності вираженого дисбалансу терапія місцеводіючими лікарськими препаратами неефективна та доцільне призначення системноїлікарської терапії.
На підставі результатів клініко-мікроскопічного обстеження 28 (100%) пацієнток встановлено діагноз хронічного кольпіту, ендо-екзоцервіциту кандидозної етіології у стадії загострення. Методом ПЛР РВ за допомогою тест-системи «Фемофлор» було виявлено дріжджові гриби роду Candida. Методом ПЛР РВ за допомогою тест-системи «Фемофлор» у всіх (28; 100%) пацієнток абсолютні значення грибів роду Candida перевищували 103,5, діагностовано дисбаланс бактеріально-грибкової етіології. Проведено лікування місцеводіючим препаратом натаміцин за схемою: 1-3-й день 2% крем 2 рази на день (ранок та вечір), на ніч - вагінальні супозиторії (200мг), з 4-го по 10-й день – 2% крем натаміцину 2 рази на день. Клініко-етіологічна ефективність становила 100%, методом ПЛР РВ після лікування 2(7,14%) збереглися високі абсолютні значення дріжджових грибів роду Candida (103,5).
Таким чином, клініко-етіологічна ефективність лікування бактеріально-грибкового дисбалансу препаратом "Пімафуцин" склала 92,86%.