3. Операції на нирках та сечоводах
Оперативні доступи до нирок, розташованим у заочеревинному просторі можна здійснити двома шляхами: через м'язові шари поперекової області (екстраперитонеально) або через черевну порожнину (інтраперитонеально). З погляду анатомічного оперативний доступ до заочеревинного простору через черевну порожнину менш травматичний у порівнянні з поперековим.
Інтраперитонеальні доступи до нирок мають обмежене застосування, оскільки в більшості випадків операції на цьому органі робляться з приводу гострих гнійних процесів або захворювань нирок, що супроводжуються інфікуванням сечових шляхів і навколишньої клітковини або сечовими затіками. Звідси виникають великі небезпеки розвитку післяопераційного перитоніту при оперативних доступах до заочеревинного простору через черевну порожнину.
Найчастіше застосовуються такі види позаочеревинних оперативних доступів до нирок: доступ Бергмана – Ізраеля (Bergmann-Israel) та доступ С. П. Федорова.
Косий поперековий розріз Бергмана-Ізраеля починається в кутку, утвореному XII ребром і зовнішнім краєм розгинача спини, і проводиться косо вниз і вперед на 3-4 см вище гребінця здухвинної кістки, де і закінчується на рівні spina iliaca anterior superior. При необхідності виявлення сечоводу цей розріз можна продовжити донизу паралельно пахвинній зв'язці.
Оперативний доступ до нирки по С. П. Федорову починають у тій точці, що і розріз Бергмана, і проводять косо вниз, а потім змінюють лінію розрізу в поперечному напрямку до пупка. Розріз С. П. Федорова має ту перевагу, що дає найкращий доступ до ніжки нирки та надниркових залоз.
До недоліків цих доступів можна віднести розтин м'язів задньо-бічної стінки живота, а іноді і прямого м'яза. Крім того, при розсіченні м'язів іноді пошкоджується XIIпідреберний нерв і здухвинно-підчеревний нерв, що тягне за собою парез косих та поперечних м'язів живота.
Косо-поперечні поперекові доступи більш травматичні, але забезпечують хорошу доступність об'єкта втручання та технічні можливості виконання радикальних операцій на нирках; при необхідності через ці розрізи легко розкрити черевну порожнину для операцій на судинах нирки та надниркових залозах.
Поперекові розрізи обмежують доступ до ніжки нирки та надниркових залоз. Тому операції на нирках без розтину сечових шляхів доцільно виконувати інтраабдомінальним доступом. При стенотичних ураженнях ниркової артерій, нерідко двосторонніх, необхідно створювати такий доступ, який би забезпечував маніпуляції на ниркових артеріях біля виходу їх з аорти. До ниркових артерій, наприклад, можна підійти: серединною лапаротомією, торако-черевним розрізом і поперечним розрізом черевної стінки на рівні XI ребра. Найкращі просторові взаємини при операції створюють торако-черевний розріз і поперечна лапаротомія. При односторонньому ураженні ниркової артерії або надниркового залози вдаються до торако-абдомінального розрізу по дев'ятому міжребер'ю, а при двосторонніх процесах - до поперечної лапаротомії.
Найбільш поширеними операціями на нирках є пієлотомія та нефректомія. Пієлотомія – розтин ниркової балії, виконується при нефролітіазі. Суть операції полягає у поздовжньому розсіченні балії та видаленні каменю. Розріз балії вшивають парамукозними швами (профілактика повторного каменеутворення).
Операція нефректомія не становить великих труднощів у звичайних випадках нефролітіазу, але вона стає виключно важкою за наявності щільних перінефральних спайок, а також при пухлинах. Поперековим косо-поперечним доступомпроходять у заочеревинний простір, розсікають ретроренальну фасцію та виділяють нирку з жирової капсули.
До виведення нирки в рану знаходять сечовод, оточений клітковиною paroureterium. Піднімають нижній полюс нирки, внаслідок чого сечовід натягується. Орієнтиром для виявлення сечоводу є місце перехреста його з клубовими судинами. При виділенні сечоводу треба уникати поранення насіннєвої вени у чоловіків та оваріальної – у жінок, а за наявності великих спайок – поранення клубових судин. Виділений сечовод перев'язують двома кетгутовими лігатурами та перетинають. Приступають до найбільш відповідального етапу операції – мобілізації воріт та ніжки нирки. Якщо ніжка потовщена, інфільтрована та коротка, то при втручанні на правій нирці є небезпека поранення нижньої порожнистої вени. Накладають на ніжку нирки затискач Федорова і роблять проксимальніше від нього роздільну перев'язку артерії та вени лігатурами (іноді накладають по дві лігатури). Нирку відсікають біля воріт над клемою і видаляють.
При патологічній рухливості нирки та нефроптозі виконують нефропексію – операцію, спрямовану на підшивання нирки. У зв'язку з численними факторами, що сприяють розвитку нефроптозу, існують суперечливі думки щодо хірургічних методів лікування. Налічується понад 150 способів нефропексії, які можна об'єднати у дві групи: методи фіксації нирки за фіброзну або жирову капсулу до XII ребра, та пластичні методи у різних варіантах з використанням полімерних матеріалів або м'язових клаптів. Оцінюючи кожну групу методів корекції положення нирки слід віддавати перевагу тим, які меншою мірою порушують анатомічне положення нирки і не викликають запального процесу клітковини. З цієї точки зорукласичний метод нефропексії до XII ребра за С. П. Федоровим (запропонований у 1903 р.) слід визнати травматичним; фіксація нирки за допомогою гамаків, тасьмок тощо з капрону або дакрону не відповідає вимогам, оскільки вони є сторонніми тілами і викликають запальну реакцію навколишніх тканин.
Операції на сечоводах становлять великий розділ у урології; при цьому найбільші труднощі виникають при лікуванні пошкоджень та дефектів сечоводу, які нерідко вимагають складних відновлювальних операцій.
За ступенем пошкодження розриви та поранення сечоводу поділяються на повні та часткові. За етіологією вони можуть бути поділені на 4 групи:
1) поранення та пошкодження внаслідок зовнішнього впливу;
2) ятрогенні пошкодження при операціях на органах тазу;
3) ускладнення після ендовезикальних інструментальних втручань;
4) спонтанні розриви.
При точковому (частковому) пораненні сечоводу (прокол, пристінне пошкодження) рану необхідно вшити тонким кетгутом на атравматичній голці. Обов'язковим елементом операції є дренування пристінного простору клітковини тазу.
Після повного перетину сечоводу накладається уретеро-уретероанастомоз на кшталт «кінець у кінець». Для його виконання необхідно дотриматися таких умов:
– кінці сечоводу косо зрізаються приблизно під кутом 45°;
- Анастомоз виконується на катетері, який необхідно залишити на 7-8 діб;
– для накладання вузлових швів використовується хромований кетгут №3/0 або 4/0;
- слизова оболонка сечоводу не включається в шов, щоб уникнути утворення у просвіті сечоводу конкрементів;
- шви затягуються тільки до моменту зіткнення розсічених кінців сечоводу;
-наскільки можна виробляється перитонізація дефекту.
– дренується пристінковий кліткове місце таза. Ця операція складна, вимагає високої кваліфікації хірурга. У разі неможливості її виконання проводять ушивання проксимального кінця сечоводу в просвіт кишки або виведення його на шкіру з утворенням сечоводовища. Ці паліативні операції дозволяють зберегти функцію нирок і запобігти утворенню сечових набряків.
При невеликих дефектах тазового відділу сечоводу можна обмежитися пересадкою його в сечовий міхур, тобто створити уретероцистоанастомоз.
При більших дефектах, де пряме з'єднання сечоводу з сечовим міхуром неможливе, вдаються до пластичних операцій, метою яких є заміщення сечоводу за рахунок формування трубки з викроєного клаптя стінки сечового міхура.
Цим способом можна відновити лише дефекти юкставезикального відділу сечоводу завдовжки не більше 6 – 7 см.
При високих пошкодженнях сечоводу для пластики сечоводу використовують петлю здухвинної кишки, мобілізовану на судинній ніжці, анастомозуючи її оральний кінець з балією нирки, а протилежний кінець - з сечовим міхуром. Двостороннє заміщення сечоводів можна здійснити кільцевою ілеопластикою по Шеллі (Scheele), при якій кінці сечоводів імплантують в один і інший кінці кишкової петлі, середина якої анастомозована сечовим міхуром. Недоліком цієї операції є те, що половина трансплантата включається антиперистальтично. Тому Мур (Moor, 1956) вважав за можливе усунути цей недолік шляхом включення обох сечоводів в одну петлю кишки, оральна частина якої переміщена на праву сторону. В результаті виходить ізоперистальтична уретероїлеоцистопластика.