3 Розтин черевної порожнини (лапаротомія) та закриття операційної рани Відповідно до загальноприйнятого
По лінії шкірного розрізу (рис. 57а) перетинаються зовнішній косий м'яз живота, потім перпендикулярно до її волокон — внутрішній косий м'яз живота і поперечний м'яз живота разом з поперечною фасцією (рис. 576). У разі внутрішньочеревної операції розтинається па Рис. 57. Бічна трансмускулярна лапаротомія. Після розтину шкіри (а) по лінії розрізу вздовж волокон розсікається зовнішній косий м'яз живота, потім перпендикулярно її волокнам розсікають утворюють один шар внутрішній косий м'яз живота і поперечну фасцію (б); тепер перед оператором розташована парієтальна очеревина Мал. 58. Закриття бокового трансмускулярного лапаротомічного розрізу чотирирядним швом рієтальна очеревина та розкривається черевна порожнина (наприклад, при правосторонній геміколектомії, лівосторонній резекції селезінкового кута).
Якщо ж необхідно оголити якесь утворення в заочеревинному (ретроперитонеальному) просторі, то парієтальна очеревина тупо відокремлюється від внутрішньої поверхні поперечної фасції. Відділення її починається зазвичай з бічної поверхні та доводиться аж до краю хребта. Препарування може бути здійснене легко, без кровоточивості. Цей метод зручний, наприклад, при поперековій симпатектомНі.
При трансмускулярному доступі на великій ділянці розсікаються плоскі м'язи живота, проте, незважаючи на це, значного травмування черевної стінки не відбувається. Після надійного закриття операційної рани грижа в області рубця виникає винятково рідко.
Якщо очеревина не розкривалася, після закінчення операції її повертають на місце. Якщо черевна порожнина розкривалася, то очеревина зшивається окремим шаром (рис. 58).
Трансмуслярний розріз меншої протяжності чудово може використовуватися при апендектомії або ілеостомії праворуч ісигмоїдеостомії зліва. У таких випадках розріз протяжністю приблизно 56 сл( проводиться перпендикулярно лінії, що зв'язує передню верхню остюк клубової кістки з пупком, причому половина цього розрізу виявляється над, а друга половина - під цією лінією.
Не можна проводити розріз надто близько до середини, тому що в такому випадку можна пошкодити лінію Спігелієва. Не повинен він проходити і занадто латерально, бо тут легко пошкодити клубовий паховий нерв, що може призвести до ослаблення задньої стінки пахового каналу і виникнення через 1-2 роки після апендцтомії пахової (постаппендектомічної) грижі.
Ці розрізи досі мало поширені, хоча з анатомічної точки зору вони набагато доцільніші, ніж будь-який поздовжній лапаротомічний розріз.
Найгірший із цих розрізів паракостальний розріз за Courvoisier — у деяких місцях ще проводиться, решта поперечних і косих розрізів ледве зустрічається. Адже вони мають незаперечну перевагу в тому, що набагато менше ушкоджують м'язи та нерви черевної стінки, до того ж, як правило, ці розрізи йдуть по лінії скорочення косих м'язів живота.
Стерильна (без нагноєння) розбіжність швів та виникнення пізньої післяопераційної грижі черевної стінки після поперечної лапаротомії відзначаються значно рідше, ніж після поздовжніх лапаротомій. Недоліком поперечних розрізів є те, що вони вимагають більше часу і їх не можна досить розширити.
Верхня поперечна лапаротомія На межі середньої та нижньої третини відстані між мечоподібним відростком і пупком або навіть ще ближче до пупка проводиться поперечний шкірний розріз від бічного краю одного прямого м'яза живота до бічного краю іншого. Розсікається передній листокпіхви цих м'язів, обидва черевці їх, а потім задній листок їх піхви разом з поперечною фасцією та парієтальної очеревиною. Між двома лігатурами перерізається кругла зв'язка печінки.
Цей стандартний спосіб доступу може бути спрощений або навпаки розширений.
Якщо для операції достатній менш широкий доступ, перерізається тільки один прямий м'яз живота, а на іншій стороні тільки її піхву, а сам другий прямий м'яз лише відтягується в бік.
Якщо ж необхідний ширший доступ, то поперечний розріз можна продовжувати до середньої пахвової лінії. По лінії розрізу перерізається зовнішній косий м'яз живота, інші плоскі м'язи не перетинаються, а виділяються по ходу їх волокон. Тотальна поперечна лапаротомія краща за тотальну серединну лапаротомію.
Поперечну лапаротомію можна перетворити на тораколапаротомію, для чого потрібно розсікти реберну дугу і розкрити грудну порожнину і VII, VIII або IX міжребер'я.
Всі ці види доступів майже не травмують прямі і плоскі м'язи живота, як правило, не пошкоджують і нерви, що іннервують ці м'язи, і ці розрізи після ушивання операційної рани гояться з хорошим, міцним рубцем.
Мал. 59. Закриття верхнього поперечного лапаротомічного розрізу в межах прямого м'яза живота (а, б, в) год назовні від нього (г, д). Послідовність накладання швів від середини назовні. Зшиваються: біла лінія живота з очеревиною (1), півмісячна лінія з очеревиною (II), задній листок піхви прямого м'яза живота з очеревиною (III), передній листок піхви прямого м'яза живота (IV).
Кнаружи, як би продовжуючи III ряд швів, зшивають внутрішній косий м'яз живота з поперечним м'язом і очеревиною (Ilia) і, як Си продовжуючи IV ряд швів, зшивають зовнішній косий м'яз живота (IV.i).операційної рани спочатку біла лінія і спігелієва лінія, ті дві точки, в яких з'єднуються медіально і латерально передній і задній листки піхви прямого м'яза живота. Потім рана закривається пошарово, як показано на рис. 59.
Верхня поперечна лапаротомія дає можливість для прекрасного, мабуть, для найкращого доступу при операціях, що проводяться на підшлунковій залозі, але зручний такий доступ і при втручаннях на пилоричесій частині шлунка та поперечноободової кишці.
Не рекомендується доповнювати поперечну лапаротомію поздовжнім розрізом, бо перпендикулярні один до одного розрізи ускладнюють процес загоєння черевної стінки, а в точці перетину цих розрізів особливо часто виникають грижі.
Якщо ж ми змушені вдатися до такого способу розширення доступу, то при закритті операційної рани кут, під яким перетинаються два розрізи, зашивається при ретельному з'єднанні одним швом всіх трьох точок дотику (шовтрійник).
Нижня поперечна лапаротомія Це трохи вигнутий догори поперечний розріз на кілька сантиметрів нижче за пупок. Перетинати можна один або два прямі м'язи живота, тільки їх піхву, черевце м'язів потрібно щадити. Розріз може бути продовжений в обидві сторони, як і при верхній поперечній лапаротомії. За прямим м'язом живота вертикально проходять нижня надчеревна артерія і вена (a. et v. epigastrica inf.). Ці судини перерізаються вздовж розрізу між двома лігатурами, що не супроводжується особливими наслідками.
В останні роки ми не раз застосовували поперечну лапаротомію при геміколектомії на правій стороні і отримували чудовий доступ. Післяопераційний період також протікав без ускладнень. Усі варіанти нижньої поперечної лапаротомії з анатомічної точки зору доцільні,надають широкий доступ, можуть бути легко розширені та забезпечують формування міцного доброго післяопераційного рубця.
Паракостальна (підреберна) лапаротомія Випуклий назовні дугоподібний розріз проводиться донизу від мечоподібного відростка, майже паралельно реберній дузі, в 2-3 см від неї. Перетинають передній і задній листки піхви прямого м'яза живота, самий прямий м'яз, а в нижньому кінці розрізу - плоскі м'язи живота.
Великим недоліком такого доступу є те, що доводиться перерізати гілки 7, 8, 9 (і 10) міжреберних нервів, якими іннервуються м'язи черевної стінки, внаслідок чого на позбавлених іннервації ділянках виникає атрофія м'язів, часті післяопераційні грижі рубця. Такий розріз застосовувався праворуч - при операціях на жовчовивідних шляхах, а на лівій стороні - при спленектомії. В даний час цей вид лапаротомії через його недоліки все більше відступає на задній план.
Розрізи зі змінним напрямом При таких розрізах м'язи черевної стінки не перетинаються, а виділяються вздовж їх волокон, причому лінії розрізів різних шарів майже перпендикулярні одна одній. Великою перевагою розрізів зі змінним напрямом є те, що в багатошаровому післяопераційному рубці грижі, можна сказати, майже ніколи не утворюються. Недолік їх, проте, у цьому, що вони надають лише обмежену можливість огляду черевної порожнини, а разі потреби можуть бути розширені лише шляхом розтину м'язи (чи м'язів) у бік, перпендикулярному початковому розрізу. Закриття Т або Хобразних м'язових ран, що виникають складно, рубець ненадійний, часто повертаються післяопераційні грижі.
Розрізи зі змінним напрямком рекомендується застосовувати при точному діагнозі, коли область втручання суворо обмеженадостатній неширокий доступ.
Нижній серединний розріз зі змінним напрямом Це поперечний розріз у складці, що проходить на 23 поперечних пальця над лонним зчленуванням; розріз походить від зовнішнього краю одного прямого м'яза живота до зовнішнього краю іншого. По лінії розрізу перетинається передній лист піхви прямого м'яза живота. Загальний передній листок піхви прямих м'язів живота тупо відпрепаровується донизу і догори від м'яза і гостро відсікається від білої лінії живота. черевна порожнина (рис. 5106) Лінії розрізів попереду і позаду прямого м'яза перпендикулярні один одному, в результаті чого виходить міцний рубець, який застосовується в основному в гінекології.
Верхній бічний розріз зі змінним напрямом Цей розріз застосовується, можна сказати, лише у новонароджених у віці кількох тижнів; його проводять праворуч при пилоромиотомии.
Мал. 510. Нижній серединний розріз зі змінним напрямом. а) Шкіра та передній листок піхви прямого м'яза живота поперечно перетинаються; б) обидва черевці прямого м'яза живота відтягуються убік гачками Розріз проходить латерально від зовнішнього краю прямого м'яза живота паралельно реберній дузі, трохи нижче її, довжина його близько 3 см. М'язи черевної стінки роз'єднуються по ходу їх волокон. Поперечний м'яз живота, поперечна фасція та парієтальна очеревина розсікаються впоперек (рис. 511).
Рубець, що утворюється після верхнього бокового розрізу, проведеного в змінних напрямках Рис. 511. Верхній бічний розріз ззмінним напрямом. Розсічення м'яза живота вздовж їх волокон іях, навіть у дистрофічних новонароджених з гіпопротеїнемією та авітамінозом досить міцний, розходження швів побоюватися не доводиться.
Середньобоковий розріз зі змінним напрямом У худих хворих завдяки такому розрізу можна отримати хороший доступ при поперековій симпатектомії, перев'язці або плікації нижньої порожнистої вени та операціях на сечоводі.
Починаючи від верхівки XI ребра проводять косий розріз у напрямку пупка до зовнішнього краю прямого м'яза живота. По лінії шкірного розрізу розсікається зовнішній косий м'яз живота (рис. 512а). По ходу волокон, кілька всередину і вгору перетинаються дві внутрішні косі м'язи живота і поперечна фасція. Як правило, цей розріз застосовується для отримання доступу до ретроперитонеального простору. Парієтальна очеревина тупо відокремлюється від бічної, а потім і від задньої черевної стінки. При такій препаровці сечовод виявляється на зовнішній поверхні парієтальної очеревини, а нижня порожниста вена, аорта та прикордонний симпатичний стовбур залишаються на задній черевній стінці (рис. 5126). Наприкінці операції м'язи зшиваються поодинокими одиночними швами.
Нижній бічний розріз зі змінним напрямом Цей розріз є одним із найчастіше застосовуваних розрізів. При гострому та хронічному апендициті більшість хірургів вдаються саме до цього розрізу. На лівій стороні його проводять при сигмоїдеостомії, оскільки сіткоподібно перерізані волокна м'язів, функціонуючи на кшталт сфінктера, полегшують контроль стоми та захист навколишньої шкіри.
Мал. 512. Серединнобічний розріз зі змінним напрямом. а) Перетин шкіри та зовнішньої косої м'язи живота; б) екстраперитонеальне оголення прикордонного стовбура симпатичного нерпа Перпендикулярно до лінії ^, що з'єднуєпередню верхню остюк здухвинної кістки з пупком, по межі зовнішньої та середньої третини цієї лінії проводиться розріз довжиною в 4-6 см, третина якого розташовується догори від названої лінії, а дві третини його нижче цієї лінії (рис. 513).
Мал. 513. Нижній бічний розріз зі змінним напрямом McBlirney, 1.